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LA Dempsey SP-1231 - Histoire


LA Dempsey
(SP-1231 : t. 41 ; 1. 62'6" ; né. 15'10" ; dr. 6'6" ; s. 7.8 k. ; cgl. 8 ; a. 1 8-pdr.)

L. d. Dempesy (BP-1281), anciennement Mascot, a été construit en 1899 à Philadelphie ; acquis par la Marine le 18 septembre 1917 de Dempesy & Sons, Norfolk, Virginie, et affecté au 6th Naval District. L. A. Dempsey opéré sur la section
patrouille hors de Norfolk jusqu'à sa désaffectation le 11 juillet 1919. Il est rendu à son propriétaire le même jour.


LA Dempsey SP-1231 - Histoire

Retraité le 29 août 2018.

Dempsey est l'un des joueurs offensifs les plus dangereux que les États-Unis aient jamais produits. Le sens aigu de Deuce est indéniable, tout comme son flair pour le dramatique. Ses astuces de dribble et ses mouvements hors du ballon vexent constamment les défenseurs adverses, aidant à créer des opportunités de marquer pour lui et ses coéquipiers. Il a terminé 2017 en tant que meilleur buteur de l'équipe en saison régulière tout en enregistrant cinq passes décisives.

INTERNATIONAL: Dempsey est l'un des joueurs les plus décorés de l'histoire de l'équipe nationale américaine, occupant la 2e place de la liste des buts de tous les temps pour les États-Unis. Ses 120 sélections en 2017 sont les sixièmes de l'histoire de l'USMNT et il a été membre de trois équipes différentes de la Coupe du monde (2006, 2010, 2014). Alors qu'il était capitaine de l'équipe en 2014, Dempsey a marqué deux buts, dont un à la minute du premier match contre le Ghana. Il a récemment marqué sept buts lors de la Gold Cup de la CONCACAF 2015.

HORS MLS : Après trois saisons avec le New England Revolution (2004-2006), Dempsey a été transféré à Fulham de la Premier League anglaise pour un montant record pour un joueur de MLS (décembre 2006) et il est rapidement devenu un favori des fans à hauteur de 50 EPL. buts en cinq saisons et demie, dont un but qui a pratiquement sauvé le club de la relégation en mai 2007.

Mais son but le plus célèbre est survenu lors des huitièmes de finale de la Ligue Europa 2009-2010 lorsqu'il a marqué sur une incroyable puce pour mener Fulham aux géants italiens de la Juventus. Il deviendra également le premier Américain à disputer une grande finale européenne, lorsque Fulham s'incline face à l'Atletico Madrid en mai 2010.

Deuce a été transféré dans un autre club londonien (31 août 2012), Tottenham Hotspur, où il a marqué sept buts en 29 apparitions (22 départs) avant d'être transféré à Seattle.

UNIVERSITÉ: Étoile de trois ans à Furman, Dempsey a aidé les Paladins à remporter deux places dans un tournoi de la NCAA et a terminé sa carrière universitaire avec 17 buts et 19 passes décisives. Il est devenu pro après sa saison junior, signant un contrat Generation adidas avec la MLS.

REMARQUES: MLS recrue de l'année 2004. Sélection n ° 8 dans le SuperDraft 2004 de la MLS. Sélection à deux reprises au MLS Best XI (2005, 2006). Quatre fois MLS All-Star (2005, 2006, 2014, 2015). Athlète masculin de football américain de l'année à trois reprises (2007, 2011, 2012). Enregistré la vidéo de rap "Don't Tread" avant la Coupe du monde 2006. Apparu au Late Show avec David Letterman en juillet 2014.


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Kilmer a déclaré au Times-Picayune qu'il se souvient s'être tenu sur la touche en voyant des joueurs des Lions de l'autre côté du terrain rire alors que Dempsey s'alignait pour le coup de pied capital.

"Ils pensaient que Tom n'avait aucune chance", a déclaré Kilmer.

Mais Dempsey a fini par être emporté hors du terrain sur les épaules de ses coéquipiers et s'est souvenu d'avoir passé toute la nuit dans un bar de Bourbon Street à faire la fête.

"Nous étions là, avec tous les gars, jusqu'aux petites heures", a-t-il déclaré. « D'après ce dont je me souviens, j'ai passé un bon moment.

La chaussure avec laquelle Dempsey a donné un coup de pied au joueur de 63 mètres et le ballon se trouvent au Saints Hall of Fame de la Nouvelle-Orléans, dans lequel Dempsey a été intronisé en 1989. Le Pro Football Hall of Fame à Canton, Ohio, possède un autre de Dempsey spécialement conçu chaussures de pied, mais Dempsey voulait que les souvenirs du coup de pied record restent à la Nouvelle-Orléans.


2. Timbre de Susan B. Anthony, publié en 1936

Certains critiques imaginatifs pensaient avoir vu une cigarette sortir des lèvres du célèbre défenseur des droits des femmes.&# xA0C'était en fait une ligne de hachures blanches en arrière-plan. (La prochaine fois qu'Anthony a obtenu un timbre, en 1955, il semble y avoir eu peu de plaintes.) Anthony&# x2019s&# xA0U.S. pièce d'un dollar, sortie en 1979, n'était pas moins controversée. Les critiques ont accusé le dollar Anthony d'être trop proche d'un quart et donc facilement confondu avec un, et la pièce s'est également avérée un raté avec le public.

Timbre des généraux de la guerre civile de l'Union de 1937. (Crédit : domaine public)


Résultats

Entre janvier 2008 et octobre 2012, 505 patientes ont reçu un diagnostic de cancer du sein et un carcinome canalaire invasif avec caractéristiques lobulaires a été rapporté chez 30 % (155/505) des patientes. Sur ces 155, 41 patientes ont été exclues en raison de problèmes techniques de réalisation d'IRM, d'obésité, de claustrophobie, d'impossibilité d'obtenir une mammographie ou une échographie avant l'IRM et des raisons personnelles. Les 113 patientes restantes qui ont subi une mammographie, une échographie et une IRM ont été sélectionnées pour cette étude. L'âge au diagnostic des 113 patients variait de 34 à 87 ans avec une moyenne de 57,4 ans.

Il y avait 41 patients avec une proportion de  ≤≤�% de composante lobulaire, 36 patients avec une proportion de 21 à 94% et 36 patients avec ≥�% de composante lobulaire.

Résultats mammographiques

Les résultats mammographiques sont présentés dans le tableau  1 . Une masse était la constatation mammographique la plus fréquente, observée dans 54,8% des cas. Dans 46,0% des cas, nous avons retrouvé une masse isolée et, dans 8,8%, une masse a été retrouvée associée à des microcalcifications. Des microcalcifications isolées ont été observées chez 11,5 % des patients. Une déformation architecturale était retrouvée dans 10,6 % des cas et des asymétries (associées ou non à des microcalcifications) étaient notées dans 8,1 % des cas. Des résultats normaux ont été observés chez 15,0% des patients.

Tableau 1

Constatations mammographiques des carcinomes ductolobulaires invasifs du sein

Résultatsn =�
    𠀻énigne/Normal15.0% (17/113)
     Masse46.0% (52/113)
     Messe avec calcification8.8% (10/113)
    �lcification uniquement11.5% (13/113)
    𠀽istorsion architecturale10.6% (12/113)
    𠀺symétrie focale ou asymétrie7.1% (8/113)
    𠀺symétrie et calcification1.0% (1/113)
Forme de masse n =�
     Rond/Ovale8.1% (5/62)
     Lobulaire3.2% (2/62)
     Irrégulier88.7% (55/62)
Marge de masse n =�
    𠀼ircunscrit4.8% (3/62)
     Non circonscrit24.2% (15/62)
     Spiculé71.0% (44/62)
Densité de masse n =�
     Isodense88.7% (55/62)
     Hyperdense11.3% (7/62)
Constatations associées n =�
Rétraction du mamelon3.5% (4/113)
Épaississement de la peau10.6% (12/113)
Ganglions lymphatiques axillaires agrandis3.5% (4/113)

La prévalence des résultats normaux était plus élevée (25,0%) chez les patients avec ≥�% de composant lobulaire contre 12,2% dans le groupe ≤�% de composant lobulaire (tableau  2 ). Cependant, cette différence n'a pas de signification statistique (p =𠂐.115).

Tableau 2

Résultats d'imagerie des carcinomes ductolobulaires invasifs du sein en fonction de la proportion de la composante lobulaire

Composant lobulaire proportionnel
Résultats≤ 20%21 – 94%≥ 95%
(n =�)(n =�)(n =�)
Résultats mammographiques normaux12.2% (5)8.3% (3)25.0% (9)
Multifocalité21.9% (9)27.7% (10)33.3% (12)
Multicentricité9.7% (4)19.4% (7)25.0% (9)
Maladie controlatérale9.7% (4)11.1% (4)16.6% (6)
Multiplicité7.3% (3)13.8% (5)30.5% (11)

En ne considérant que les lésions de masse (n =�), un total de 62,9% étaient à la fois irréguliers, spiculés et isodenses au parenchyme fibroglandulaire (Figure  1 a). La masse isodense était plus fréquemment associée à une composante lobulaire plus petite (p =𠂐.016). Des masses circonscrites ont été observées chez 2,6 % (3/113) des patients.

Femme de 48 ans, avec des antécédents familiaux de cancer du sein, s'est présentée avec une masse palpable sur le sein gauche, finalement diagnostiquée comme un carcinome ductolobulaire avec un&# x02009�% proportion de la composante lobulaire. une) Les mammographies oblique médiolatérale et cranio-caudale montrent une masse irrégulière et spiculée. Une projection en queue de comète émerge des marges antérieure et postérieure et une rétraction discrète autour de la lésion peut être observée. b) L'échographie du sein gauche montre une masse irrégulière, hypoéchogène et orientée verticalement, avec un halo échogène à 3 heures.

La prévalence des autres lésions mammographiques (microcalcifications, distorsion architecturale, asymétries), la forme de la masse et les marges de masse ne variaient pas significativement selon la proportion de la composante lobulaire.

Des résultats supplémentaires (rétraction du mamelon et épaississement de la peau) ont été observés chez 14,1 % (16/113) des patients (Figures  2a et ​ et3 3a).

Patiente de 59 ans atteinte d'une mastite carcinomateuse (carcinome inflammatoire), finalement diagnostiquée comme un carcinome ductolobulaire avec a � % de proportion de la composante lobulaire. une) Les mammographies cranio-caudale et médiolatérale montrent un épaississement/grossissement cutané et trabéculaire étendu du sein droit et une augmentation diffuse de la densité mammaire, associée à de multiples calcifications dans la partie supérieure externe du sein. b) L'IRM montre de multiples masses confluentes, avec des marges irrégulières et un modèle de rehaussement interne hétérogène. Un épaississement cutané et un envahissement du mamelon et du muscle pectoral sont également observés. Ce sont les caractéristiques typiques du carcinome inflammatoire. La multicentricité (maladie multifocale et multicentrique simultanément) peut également être observée en projection coronale (c). et e) L'image de carte paramétrique couleur post-traitée montre plusieurs zones d'amélioration maligne en projection axiale. La courbe cinétique montre un schéma malin typique (montée initiale rapide et lavage).

Femme de 52 ans présentant une rétraction du mamelon et des métastases à l'œil droit, finalement diagnostiquée comme un carcinome ductolobulaire avec une proportion de 21 &# x02013 94% de la composante lobulaire. une) Les mammographies oblique médiolatérale gauche et cranio-caudale montrent une masse en forme d'étoile au centre du sein, associée à des calcifications, un épaississement cutané et une rétraction du mamelon. b) Le produit de contraste axial rehaussé avec suppression de graisse montre une masse spiculée. Il existe une rétraction du mamelon, un épaississement de la peau et une invasion des muscles pectoraux. c et ré) La carte paramétrique couleur post-traitée et la courbe cinétique montrent principalement une amélioration persistante et une petite zone centrale de plateau.

Résultats d'échographie

Les résultats de l'échographie sont résumés dans le tableau  3 . Sur les 113 cancers, 109 (96,5%) lésions étaient des masses localisées au sein, 3 (2,6%) patientes avaient des examens normaux et 1 (0,9%) patiente avait une masse parasternale. Ces masses (n =�) retrouvées dans notre étude étaient majoritairement irrégulières (92,7%), spiculées (60,6%), hypoéchogènes (91,8%), avec un ombrage acoustique postérieur (64,2%). Ces quatre caractéristiques ont été observées simultanément chez 46,8 % des patients (Figures  1b et ​ et4b). 4b). Une marge microlobulée a été observée chez 19,3 % des patients et l'absence de signes acoustiques postérieurs a été retrouvée dans 30,3 % des cas.

Une femme de 43 ans présentant un épaississement focal dans le sein gauche, finalement diagnostiquée comme un carcinome ductolobulaire avec a&# x02009≤ 20% de la composante lobulaire. une) Les mammographies médiolatérale et cranio-caudale du sein gauche montrent une masse spiculée dans le quadrant supéro-externe. b) L'échographie montre une masse hypoéchogène et spiculée, avec un halo échogène et un ombrage acoustique postérieur (quadrant supérieur externe).

Tableau 3

Résultats échographiques des carcinomes ductolobulaires invasifs du sein

Résultatsn =�
𠀻énigne2.6% (3/113)
 Masse96.5% (109/113)
𠀺utres constatations (masse parasternale)0.9% (1/113)
Forme de masse n =�
 Rond/Ovale7.3% (8/109)
 Irrégulier92.7% (101/109)
Marge de masse n =�
𠀼irconscrit1.8% (2/109)
 Indistincte10.0% (11/109)
𠀺ngulaire8.3% (9/109)
 Microlobulé19.3% (21/109)
 Spiculé60.6% (66/109)
Échogénicité de masse n =�
�hoïque complexe6.4% (7/109)
 Hypoéchogène91.8% (100/109)
 Isoéchogène1.8% (2/109)
Fonction acoustique de masse postérieure n =�
𠀺ucune fonctionnalité30.3% (33/109)
𠀺mélioration5.5% (6/109)
 Ombrage64.2% (70/109)
Constatations associées n =�
Ganglions lymphatiques axillaires agrandis8.8% (10/113)

En tenant compte de la composante lobulaire, les marges angulaires étaient plus fréquentes chez les patients avec une composante lobulaire plus importante, avec 11,1 % dans le groupe  ≥� % et 4,8 % dans le groupe ≤�%. Cependant, ces résultats n'avaient aucune signification statistique. Les résultats concernant la forme de la masse, l'échogénicité et les caractéristiques acoustiques postérieures avaient une prévalence similaire dans tous les groupes.

Résultats de l'IRM

De toutes les tumeurs (n =�), 89,4 % (101) ont été classées comme des lésions de type “masse” (voir le tableau  4 ). De ces 101, 56,4% étaient des masses isolées, 37,6% étaient une masse dominante associée à des caractéristiques NMLE et 6,0% étaient des masses dominantes entourées de masses plus petites. Les résultats les plus courants pour les lésions de masse étaient un signal faible en T1 dans 99,0 % des cas et un signal modéré dans 43,6 % des cas sur les images pondérées en T2. Concernant la forme des masses, les masses trouvées étaient majoritairement irrégulières (86,1%). Concernant les marges de ces masses, des marges spiculées ou irrégulières ont été retrouvées dans 91,1 %. Un rehaussement hétérogène a été observé dans 59,4 % des cas.

Tableau 4

Résultats de l'IRM des carcinomes ductolobulaires invasifs du sein selon le BI-RADS® (NMLE = non-mass like rehaussement)

Type de lésionn =�
Normal1.8% (2/113)
une messe 55.8% (63/113)
Masse + NMLE33.6% (38/113)
NMLE5.3% (6/113)
Distorsion architecturale2.6% (3/113)
Distorsion architecturale + NMLE0.9% (1/113)
Masse T1 n =�
Meugler99.0% (100/101)
Mod0% (0/101)
Haute0% (0/101)
Haut central bas périphérique1.0% (1/101)
Masse T2 n =�
Meugler7.9% (8/101)
Mod43.6% (44/101)
Haute37.6% (38/101)
Bas central haut périphérique10.9% (11/101)
Forme de masse n =�
Rond/Ovale6.0% (6/101)
Lobulaire7.9% (8/101)
Irrégulier86.1% (87/101)
Marge de masse n =�
Lisse8.9% (9/101)
Irrégulier36.6% (37/101)
Spiculé54.5% (55/101)
Amélioration de la masse n =�
Homogène15.8% (16/101)
Hétérogène59.4% (60/101)
Amélioration de la jante24.8% (25/101)
Septation interne sombre0% (0/101)
Amélioration de la cloisonnement interne0% (0/101)
Amélioration centrale0% (0/101)
Distribution NMLE n =�
Zone focale71.1% (32/45)
Linéaire11.1% (5/45)
Ductal4.5% (2/45)
Segmentaire2.2% (1/45)
Régional2.2% (1/45)
Plusieurs régions6.7% (3/45)
Diffuser2.2% (1/45)
Amélioration interne NMLE n =�
Homogène69.0% (31/45)
Hétérogène22.2% (10/45)
Pointillé, ponctué0% (0/45)
Aggloméré4.4% (2/45)
Réticulaire, dendritique0% (0/45)
Amélioration de la jante4.4% (2/45)
Symétrie NMLE n =�
Symétrique0% (0/45)
Asymétrique100.0% (45/45)
Montée initiale du modèle cinétique n =�
Pas disponible7.1% (8/113)
b lent 0% (0/103)
Moyen b 13.6% (14/103)
Rapide b 86.4% (89/103)
Phase retardée du schéma cinétique n =�
Pas disponible7.1% (8/113)
Persistant b 6.8% (7/103)
Plateau b 32.0% (33/103)
Lavage b 61.2% (63/103)

a Masse isolée ou masse dominante entourée de masses plus petites.

b Hors examens non disponibles et normaux (n =�).

39,8 % des patients présentaient des caractéristiques NMLE et elles pouvaient être retrouvées isolées ou associées à d'autres lésions (adjacentes à une masse dominante ou à une déformation architecturale). En considérant tous les cas présentant des caractéristiques NMLE trouvés dans notre échantillon (45 au total), 71,1 % se sont présentés comme des zones focales. Le rehaussement interne était homogène dans 69,0 % et tous les cas étaient asymétriques.

Des lésions d'aspect NLME isolé ont été observées chez 5,3 % (6/113) de nos patients. La distorsion architecturale et la distorsion architecturale associées au NMLE ont été observées chez 2,6 % et 0,9 % des patients, respectivement. Des examens normaux ont été retrouvés chez 2 patients (1,8%).

Compte tenu de toutes les lésions pour lesquelles les données cinétiques sont disponibles (n =�), une augmentation initiale rapide a été observée dans 86,4 % des cas et dans 61,2 % des cas, il y avait un schéma de lessivage en phase retardée. Dans 7,1 % des cas, les données cinétiques n'étaient pas disponibles et 6,8 % des patients présentaient un aspect bénin (courbe persistante) en phase retardée. En phase retardée cinétique, la courbe “plateau” a été plus fréquemment observée dans les cas avec une plus grande composante lobulaire (36% dans les deux groupes 21 – 94% et ≥� % contre 17% dans le & #x02264�% groupe) (Figures  3c, d et ​ et5c). 5c). Le lavage était plus fréquent dans les tumeurs avec une plus petite composante lobulaire (63,4 % dans le groupe ≤�% contre 50,0 % dans le groupe ≥� %) (Figure  2 e) . Malgré ces différences, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre ces groupes (p ≥𠂐.05). La forme de la masse, les marges de masse, les schémas d'augmentation de la masse et les caractéristiques du NMLE n'ont pas montré de variations statistiquement significatives selon la proportion de la composante lobulaire.

Patiente de 49 ans présentant un épaississement palpable au sein droit, finalement diagnostiquée comme un carcinome ductolobulaire avec une ≤ 20% de la composante lobulaire. une) Multiples masses irrégulières, confluentes et hétérogènes dans le sein droit associées à un épaississement cutané et à un envahissement des muscles pectoraux. b et c) La maladie controlatérale est mieux visible sur la carte paramétrique en couleur (projection axiale). Observez le schéma de rehaussement (montée initiale rapide et plateau) couramment observé dans les carcinomes lobulaires invasifs.

Nous avons trouvé 46 résultats associés chez 36 patients (31,8%), tels que la rétraction du mamelon, l'épaississement cutané (focal ou diffus), l'œdème, l'hématome/sang et un signal canalaire élevé de pré-contraste. L'envahissement du muscle pectoral, confirmé par l'analyse histopathologique, a été retrouvé chez 5 (4,4 %) patients, l'envahissement du mamelon chez 3 (2,6 %) patients et l'envahissement cutané dans 2 cas (1,8 %). Une invasion de la paroi thoracique a été observée chez 1 patient (0,9 %), associée à une croissance interne des muscles pectoraux et, dans 2 cas (1,8 %), une croissance interne du mamelon, de la peau et des muscles pectoraux ont été trouvées ensemble (Figures  2 b, c, d, & #x200B d,3b 3 b et ​ et5 5 a).

Lymphadénopathie

Des métastases ganglionnaires ont été rapportées histologiquement chez 57 patients. Parmi ceux-ci, 38,5% ont été vus par imagerie. Dans 5 cas, une lymphadénopathie a été observée à la fois en IRM et en échographie et dans 3 cas, elle a été observée en IRM, échographie et mammographie. La prévalence des adénopathies n'a pas montré de différences significatives selon la proportion de la composante lobulaire.

Constatations supplémentaires

La multifocalité et la multicentricité ont été trouvées respectivement chez 31 (27,4 %) et 20 (17,7 %) patients. Une multiplicité a été trouvée dans 19 cas (16,8%) et une maladie controlatérale a été observée chez 14 (12,3%) patients (Figure  2c et ​ and4b). 4b). En tenant compte de la proportion de composante lobulaire, la maladie controlatérale, la multifocalité et la multicentricité avaient des taux de prévalence plus élevés chez les patients avec une composante lobulaire plus importante (tableau  2 ), mais il n'y avait pas de signification statistique. Néanmoins, la multiplicité était plus susceptible d'être trouvée chez les patients avec une plus grande composante lobulaire (p =𠂐.021).

À la mammographie et à l'échographie, la taille de la tumeur variait de 4 à 6,0 cm (moyenne : 1,78 $ 000a0 cm) et à l'IRM, la taille de la tumeur variait de 2 à 9,4 cm (moyenne : 2,50 cm). Les tailles trouvées sur la pathologie variaient de 2 à 12,0਌m (moyenne, 2,9਌m).


Améliorer les résultats à la naissance : relever le défi dans le monde en développement (2003)

Résumé des résultats : réduire la mortalité et la morbidité néonatales dans les pays en développement

On estime que 4 millions de nouveau-nés (âgés jusqu'à 28 jours) meurent chaque année. Ces décès représentent environ 40 pour cent de la mortalité des moins de 5 ans et les deux tiers de la mortalité infantile (jusqu'à 12 mois). Quatre-vingt-dix-huit pour cent des décès néonatals surviennent dans les pays en développement.

Le véritable fardeau de la mortalité néonatale dans les pays en développement est inconnu car de nombreux décès surviennent à domicile et ne sont pas signalés. Des recherches épidémiologiques limitées indiquent que les principales causes de décès néonatals sont les infections, l'asphyxie à la naissance, les traumatismes à la naissance, les complications des naissances prématurées et les malformations congénitales.

Étant donné que les complications de l'accouchement entraînent trop souvent la mort néonatale, une assistance qualifiée est recommandée pour tous les accouchements ainsi qu'un accès au niveau approprié de soins néonatals en cas de besoin.

Les soins préconceptionnels et prénatals permettent de réduire les facteurs de risque de mortalité et de morbidité néonatales. Ceux-ci comprennent la détection et le traitement des infections maternelles, la vaccination des femmes en âge de procréer contre le tétanos et des conseils sur les risques pour une grossesse saine et la préparation à l'accouchement, soulignant l'importance d'un accouchement propre et sûr assisté par une accoucheuse qualifiée.

Des soins néonatals propres et sûrs devraient prévenir et gérer les infections néonatales et autres maladies qui pourraient autrement mettre la vie en danger. Les soignants doivent être capables de reconnaître les signes de maladie et, lorsqu'ils apparaissent, rechercher rapidement une assistance médicale appropriée.

3 Réduire la mortalité et la morbidité néonatales

Te plus grand risque de décès infantile survient pendant la période néonatale, qui s'étend de la naissance au premier mois de la vie. Environ 60 pour cent de tous les décès d'enfants de moins de 5 ans et près des deux tiers des décès de nourrissons (de la naissance à 12 mois) surviennent pendant la période néonatale (Rutstein, 2000). Environ les deux tiers de tous les décès néonatals surviennent au cours de la première semaine de vie. Les estimations actuelles placent le nombre annuel de décès néonatals à 4 millions (Save the Children, 2001).

Environ 98 pour cent des décès néonatals surviennent dans les pays en développement (Organisation mondiale de la santé, 1996b). Les taux annuels de nouveau-nés les plus élevés se trouvent en Asie du Sud, où l'on estime que 51 décès surviennent pour 1 000 naissances vivantes. Chaque année, rien qu'en Asie du Sud, 2 millions d'enfants meurent dans le mois qui suit leur naissance. Par comparaison, les taux pour 1 000 naissances vivantes sont de 42 en Afrique, 25 en Amérique latine et moins de 10 en Europe et en Amérique du Nord (Organisation mondiale de la santé, 1996b). Le fardeau de la morbidité néonatale dans les pays en développement est inconnu, cependant, une étude récente sur la morbidité néonatale dans l'Inde rurale a révélé que près de la moitié des 763 nourrissons observés ont développé des morbidités à haut risque (ceux avec une létalité supérieure à 10 %), et près de trois -les quartiers souffraient de morbidités à faible risque, certaines en plus d'affections à haut risque (Bang et al., 2001).

CAUSES DE LA MORBIDITÉ ET DE LA MORTALITÉ NÉONATALES

La plupart des décès néonatals surviennent à domicile, à la suite d'accouchements non supervisés, de sorte que peu d'informations précises sont disponibles quant à leurs causes (Stoll,

FIGURE 3-1 Estimations mondiales des causes directes de la mortalité néonatale.

SOURCE : Paquet mère-bébé de l'OMS, 1994.

1997). Des recherches épidémiologiques limitées indiquent que les principales causes directes de décès néonatals sont les maladies infectieuses, l'asphyxie à la naissance, les traumatismes à la naissance et les séquelles de naissances prématurées et de malformations congénitales (Figure 3-1). Au cours de la période néonatale précoce (0 à 7 jours), les principales causes de décès sont l'asphyxie, les infections, les complications de la prématurité et les malformations congénitales, à l'origine de la plupart des décès néonatals tardifs (8 à 28 jours) (Lawn et al., 2001).

Ce chapitre traite des infections néonatales, de l'asphyxie à la naissance, des traumatismes à la naissance, de l'hypothermie et de l'hyperbilirubinémie. Les stratégies visant à réduire la mortalité et la morbidité associées au faible poids à la naissance sont discutées au chapitre 6, celles associées aux malformations congénitales, au chapitre 7 et celles associées à la transmission périnatale du VIH, au chapitre 8.

Maladies infectieuses

Les infections sont la principale cause de mortalité et de morbidité chez les nourrissons de moins de 3 mois dans les pays en développement (Stoll, 1997). Comme indiqué au chapitre 1, plus de 20 pour cent des enfants nés dans les pays en développement contractent une infection pendant la période néonatale, entraînant environ 30 à 40 pour cent de tous les décès néonatals (Stoll, 1997 Stoll, 2000). La plupart de ces décès sont causés par des infections respiratoires aiguës, une septicémie bactérienne et/ou

TABLEAU 3-1 Estimation de la charge mondiale de morbidité due aux infections néonatales majeures

Taux de létalité estimé *

Infections respiratoires aiguës

na = Données non disponibles : La plupart des décès liés au VIH surviennent après la période néonatale.

* Les taux de mortalité peuvent être beaucoup plus élevés dans les pays en développement.

** Données mises à jour de l'Organisation mondiale de la santé, 1999a.

SOURCE : Stoll, 2000 (données de 1995).

méningite, tétanos néonatal et diarrhée (tableau 3-1). Les infections maternelles, y compris les maladies sexuellement transmissibles (MST) telles que le VIH (sujet du chapitre 8) et la syphilis, peuvent être transmises au fœtus ou au nouveau-né in utero, par contact pendant le travail et l'accouchement et, dans certains cas, par l'allaitement.

État septique

Dans de nombreux pays, la septicémie bactérienne représente une charge importante de morbidité et a un taux de létalité de 40 % (Stoll, 2000). Le sepsis néonatal précoce (48-72 heures) résulte généralement d'organismes acquis du tractus génital maternel pendant l'accouchement et est souvent associé à des complications maternelles. Le sepsis néonatal tardif (7-28 jours) est plus susceptible d'être causé par des organismes acquis de l'environnement (Korbage de Araujo et al., 1999 Martius et al., 1999 Moreno et al., 1994 Kuruvilla et al., 1998 Schuchat et al., 2000 Stoll et al., 2002a,b).

Les estimations de l'incidence de la septicémie néonatale reposent en grande partie sur les cas qui arrivent à l'hôpital, ce qui sous-estime sans aucun doute l'incidence dans la communauté. Dans les données regroupées des séries de cas en milieu hospitalier, l'incidence était de 6 cas pour 1000 naissances vivantes (Stoll, 2000), d'autres études suggèrent que les taux peuvent être encore plus élevés (Kuruvilla et al., 1998 Asindi et al., 1999). Parmi les patients inclus dans l'étude de l'OMS sur les jeunes nourrissons et l'étude mdasha sur les nourrissons de moins de 3 mois atteints d'infections graves menée sur quatre sites (Éthiopie, Gambie, Papouasie-Nouvelle-Guinée et Philippines) et 30 pour cent des nourrissons avec une hémoculture positive sont décédés (OMS Jeune

Groupe d'étude sur les nourrissons, 1999a). Dans 47 études en milieu hospitalier, les taux de létalité atteignaient 69 % (Stoll, 2000). Si elles ne sont pas traitées, les infections sanguines peuvent se propager aux méninges, entraînant une méningite. Les estimations de l'incidence de la méningite néonatale vont de 0,3 à 2,8 pour 1 000 naissances vivantes (en moyenne 1/1000 naissances vivantes), et les taux de létalité signalés vont de 13 à 59 % (Stoll, 2000).

L'omphalite (infection ombilicale) continue d'être un problème dans les pays en développement (Cushing, 1985). Les naissances à la maison, la coupe non stérile du cordon et les soins du cordon non hygiéniques après la naissance augmentent tous le risque d'omphalite. Comme l'infection ombilicale localisée n'est pas prévenue et peut être insuffisamment traitée dans les pays en développement, elle peut être associée au développement ultérieur d'une fasciite nécrosante et/ou d'une septicémie néonatale (Faridi et al., 1993 Weber et al., 2001). De plus, l'omphalite chez les patients atteints de tétanos néonatal (discutée ci-dessous) est associée à un risque accru de septicémie bactérienne (Egri-Okwaji, 1998).

Étant donné que la majorité des études dans les pays en développement qui présentent des données sur l'étiologie bactérienne de la septicémie et de la méningite néonatales sont en milieu hospitalier, elles peuvent ne pas refléter ce qui se passe au niveau communautaire. Alors que le streptocoque du groupe B (SGB) reste une cause importante de sepsis néonatal précoce dans les pays industrialisés (Schuchat, 1998), il semble être un agent pathogène beaucoup moins important dans les pays en développement (WHO Young Infants Study Group, 1999a Stoll, 2000). Les organismes les plus fréquemment signalés dans les séries de cas dans les pays en développement sont des organismes à Gram négatif (en particulier Escherichia coli et Klebsiella) et Staphylococcus aureus (Stoll, 2000 Mulholland, 1998). Les organismes responsables de la septicémie et de la méningite néonatales sont similaires, évoluent dans le temps et varient selon la région géographique. Par conséquent, la surveillance microbiologique prospective est essentielle pour la prévention et le traitement approprié de ces maladies.

L'émergence d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques est un problème particulièrement alarmant dans les pays en développement. Des études en milieu hospitalier sur l'étiologie bactérienne de la septicémie néonatale et des rapports d'épidémies nosocomiales provenant de divers pays démontrent que le problème de la résistance aux antibiotiques est une préoccupation mondiale (Banerjee et al., 1993 Reish et al., 1993 Haddad et al., 1993 Bhutta, 1996 Ako-Nai et al., 1999 Musoke, 1997 Musoke et Revathi, 2000). La disponibilité généralisée des antibiotiques et leur utilisation inconsidérée et inappropriée contribuent à ce problème, ainsi que de mauvaises pratiques de contrôle des infections dans les hôpitaux.

La capacité de surveillance et le transfert des informations de surveillance doivent être développés pour déterminer l'impact global et local des micro-organismes résistants et pour identifier les interventions qui peuvent faire face à cette menace (Williams, 2001). Des stratégies sont nécessaires pour réduire le risque d'infection, ainsi que pour encourager la prescription judicieuse et l'utilisation appropriée d'antibiotiques dans la communauté et à l'hôpital (Levy, 2001 Boyce, 2001

Perchégravere, 2001 Bell, 2001 de Man et al., 2000). Certains épidémiologistes mettent cependant en garde contre le fait qu'une utilisation prudente des antibiotiques n'inversera probablement pas les tendances de la résistance et que le véritable impact clinique de la résistance aux antibiotiques n'a pas encore été mesuré (Phillips, 2001).

Infections respiratoires aiguës

La pneumonie et les autres infections respiratoires aiguës (IRA) représentent jusqu'à un quart (Organisation panaméricaine de la santé, 1999) ou peut-être plus de l'ensemble de la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans, mais il est difficile de déterminer l'incidence des IRA néonatales dans les pays en développement car de nombreux les nouveau-nés malades ne sont pas référés pour des soins médicaux. Le risque de décès par IRA est le plus élevé chez les jeunes nouveau-nés et diminue avec l'âge (Garenne et al., 1992).

La plupart des décès par IRA sont dus à la pneumonie, qui tue chaque année plus de 3 millions d'enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement (Garenne et al., 1992). Comme la septicémie, la pneumonie néonatale peut avoir un début précoce si elle est acquise à partir du tractus génital maternel ou un début tardif en raison d'une infection provenant de l'hôpital ou de l'environnement domestique. La pneumonie bactérienne est la plus fréquente. Streptococcus pneumoniae en est la cause la plus fréquente. Un faible poids à la naissance est associé à une mortalité plus élevée (Misra et al., 1991). Le risque de pneumonie augmente chez les nourrissons de faible poids à la naissance et/ou souffrant de malnutrition, et chez ceux qui ne sont pas allaités (Victora et al., 1999).

Chez les nouveau-nés prématurés de faible poids de naissance, le syndrome de détresse respiratoire, dû à une carence en surfactant, est un risque majeur de décès prématuré (Mlay et Manji, 2000). Les informations sur la prévalence de ce trouble dans les pays en développement sont particulièrement difficiles à obtenir car la plupart des nourrissons de très faible poids à la naissance (ceux pesant moins de 1 500 grammes, qui sont les plus à risque) meurent peu après la naissance. Dans ces cas, les causes de décès autres que la prématurité sont mal reconnues (Bhutta et al., 1999).

Tuberculose

Maladie infectieuse de premier plan, la tuberculose (TB) tue plus de 2 millions de personnes dans le monde chaque année, dont 250 000 enfants, malgré la disponibilité d'une prévention et d'un traitement rentables (Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 2000). La grande majorité de ces décès surviennent dans les pays en développement, environ 70 pour cent de tous les cas de tuberculose surviennent en Asie (Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 2000). La tuberculose est un risque particulier dans les régions où le VIH est répandu, car environ 40 pour cent des personnes dont le système immunitaire a été affaibli par le VIH développent la tuberculose (Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 2000 Thillagavathie, 2000). La prévalence de la TB qui serait plus élevée chez les hommes que chez les femmes semble être un artefact des différences entre les sexes dans les taux de notification (Thorson et Diwan, 2001).

Chez les femmes enceintes, il a été démontré que la tuberculose augmente le risque de perte fœtale, d'accouchement prématuré et d'insuffisance pondérale à la naissance (Starke, 1997 Jana et al., 1994). Bien que rare, une infection congénitale transplacentaire peut survenir (Connelly Smith, 2002 Starke, 1997), l'infection par le VIH augmente le risque de tuberculose placentaire ou génitale chez la femme. La voie la plus courante de transmission mère-enfant est postnatale d'une mère infectée non traitée à son nouveau-né. Les nouveau-nés infectés courent un risque élevé de tuberculose disséminée grave et de décès (Starke, 1997 Adhikari et al., 1997).

Maladie diarrhéique

Plusieurs études communautaires suggèrent que la diarrhée est responsable d'environ 3 pour cent de tous les décès néonatals (Stoll, 2000). Les épisodes diarrhéiques ont tendance à se produire plus fréquemment chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans dans de nombreux pays en développement, les épisodes initiaux surviennent fréquemment au cours des 6 premiers mois de la vie (Bern et al., 1992 Snyder et Merson, 1982 Jacobson, 1999). Certains facteurs communs aux pays en développement & mdash accouchement à domicile ségrégation relative des nouveau-nés pendant une période de temps après la naissance et la forte prévalence de l'allaitement maternel exclusif précoce & mdash protègent contre la diarrhée néonatale. Parmi les nouveau-nés hospitalisés dans les pays en développement, la diarrhée nosocomiale est un problème important (Aye et al., 1991 Yankauer, 1991 Tessema, 1994).

Rotavirus

Le rotavirus est une cause importante de diarrhée chez les nourrissons et les enfants dans le monde, survenant le plus souvent chez les personnes âgées de 3 mois à 2 ans. Cependant, plusieurs études de pays en développement signalent des infections à rotavirus chez les nouveau-nés (Haffejee, 1995 Parashar et al., 1998b Cicirello et al., 1994 Espinoza et al., 1997 Gomwalk et al., 1990).

Tétanos

Dans le monde, environ un quart de million de nourrissons meurent chaque année du tétanos (tableau 3-1). Les facteurs de risque du tétanos néonatal surviennent au cours des périodes prénatale, périnatale et néonatale : échec de la vaccination de la mère contre le tétanos accouchement non hygiénique et section du cordon ombilical à la naissance et manipulation non stérile du cordon dans les premiers jours de la vie. Les pratiques culturelles répandues dans des régions spécifiques, telles que l'application de ghee (Pakistan et Inde) et d'autres substances impures sur le cordon après la naissance, augmentent le risque (Traverso et al., 1991). Le diagnostic du tétanos néonatal est relativement simple : le nouveau-né peut téter à la naissance et pendant les premiers jours de vie, puis perd cette capacité entre 3 et 10 jours, puis développe des spasmes, des raideurs,

convulsions et mort. Pendant des décennies, des enquêtes communautaires ont déterminé la charge de morbidité et les taux de mortalité du tétanos (Galazka et Stroh, 1986). La surveillance nationale de routine, cependant, peut encore sous-estimer l'occurrence réelle de la maladie (Singh et al., 1997). Dans certains des pays les moins avancés, le tétanos néonatal reste une cause majeure de décès néonatal, en particulier chez les nourrissons nés à domicile et sans assistance qualifiée (Gasse, 1995 Gupta et Keyl, 1998 Gurkan et al., 1999 Davies-Adetugbo et al. , 1998).

Entre 1990 et 2000, les décès causés par le tétanos néonatal ont diminué de moitié grâce à une combinaison de vaccination maternelle et de pratiques d'accouchement hygiéniques (Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 2002). Des réductions substantielles de la mortalité néonatale due au tétanos ont eu lieu en Chine, en Indonésie, au Bangladesh, en Inde et au Pakistan. Néanmoins, environ 250 000 nouveau-nés sont morts du tétanos en 1997, la majorité de ces décès sont survenus en Afrique et en Asie du Sud-Est, avec près de 20 pour cent en Inde (Organisation mondiale de la santé, 1999a).

Maladies sexuellement transmissibles

Plus de 333 millions de cas des quatre principales MST guérissables, la gonorrhée, la chlamydia et la trichomonase, ont été estimés en 1995, la grande majorité dans les pays en développement (Gerbase et al., 1998). Collectivement, les MST se classent parmi les principales causes de morbidité dans le monde, un fardeau supporté de manière disproportionnée par les femmes en âge de procréer. Les MST chez les femmes enceintes reçoivent souvent un traitement différé ou aucun traitement, en grande partie parce qu'elles sont asymptomatiques ou méconnues (Sturm et al., 1998). La plupart des MST se transmettent facilement de la mère à l'enfant pendant la grossesse et/ou l'accouchement (Moodley et Sturm, 2000). L'étendue des infections néonatales par ces agents dans les pays en développement est difficile à estimer. Les issues défavorables de la grossesse associées aux MST vont des fausses couches et des accouchements prématurés (voir chapitre 7) aux infections congénitales et à la mortalité maternelle, fœtale et néonatale (Carroli et al., 2001a Moodley et Sturm, 2000). Le VIH néonatal est discuté en détail au chapitre 8.

Chez les femmes dans le monde, il y a environ 7 millions de nouveaux cas de syphilis chaque année (Gerbase et al., 1998).Les taux de syphilis congénitale sont parallèles à ceux de la syphilis chez les femmes en âge de procréer. De nombreuses études menées dans des pays en développement ont trouvé des taux de séroprévalence de la syphilis chez les femmes enceintes de 5 à 15 pour cent, soit jusqu'à deux ordres de grandeur plus élevés que les taux typiques dans les pays développés (Carroli et al., 2001a) en Afrique du Sud, les taux d'infection dans les femmes enceintes se situent entre 6 et 19 pour cent (Rotchford et al., 2000). La syphilis non traitée pendant la grossesse augmente le risque de mort fœtale tardive, d'insuffisance pondérale à la naissance, d'accouchement prématuré et de maladie néonatale grave (Lumbiganon et al., 2002). Les données d'un démonstrateur

en Zambie a déterminé que la syphilis était la cause la plus importante d'issue défavorable de la grossesse chez les femmes fréquentant les cliniques prénatales (Hira et al., 1990) une étude prospective plus récente de la syphilis congénitale dans un hôpital de Papouasie-Nouvelle-Guinée a révélé que l'infection était responsable de 6 pour cent des admissions et 22 pour cent de tous les décès néonatals (Frank et Duke, 2000).

La syphilis est transmise d'une mère infectée au fœtus en grande partie par une infection transplacentaire, et rarement par contact avec une lésion génitale infectieuse pendant l'accouchement. On estime que l'infection active par la syphilis chez les femmes enceintes entraîne la mort ou l'invalidité du fœtus ou du nourrisson dans 50 à 80 pour cent des grossesses touchées (Gloyd et al., 2001). La majorité des nourrissons nés de mères atteintes de syphilis non traitée sont asymptomatiques à la naissance, mais s'ils ne sont pas traités, ils peuvent développer des manifestations cliniques de la maladie des mois à des années après la naissance (Dorfman et Glaser, 1990 Sanchez et al., 1991). Les symptômes de la syphilis congénitale précoce comprennent un retard de croissance intra-utérin, une anémie, une thrombocytopénie, une jaunisse et une hépatosplénomégalie (Stoll et al., 1993). Les complications les plus dévastatrices de la syphilis congénitale non traitée ou tardive sont des manifestations neurologiques qui comprennent un retard mental, une hydrocéphalie, des paralysies des nerfs crâniens et des convulsions (Stoll, 1994). Avec un traitement adéquat des mères infectées, la syphilis est une cause évitable de morbidité et de mortalité néonatales.

Les nouveau-nés accouchés par voie vaginale de mères atteintes de gonorrhée non traitée courent un grand risque de développer une conjonctivite gonococcique, qui, si elle n'est pas traitée, peut conduire à la cécité. Rarement, les nouveau-nés développent une infection gonococcique disséminée (Desenclos et al., 1992 Rawstron et al., 1993). De même, les infections à chlamydia surviennent chez environ les deux tiers des nourrissons nés par voie vaginale de mères infectées (Moodley et Sturm, 2000). La chlamydia peut provoquer une conjonctivite et/ou une pneumonie, qui peuvent ne pas être évidentes avant l'âge de plusieurs semaines.

L'infection néonatale par l'herpès simplex survient généralement pendant l'accouchement, via un canal génital infecté ou une infection ascendante suite à la rupture des membranes chez les femmes atteintes d'herpès génital primaire au moment de l'accouchement (Prober et al., 1988 Brown et al., 1996 Brown et al., 1987). L'infection peut se propager au système nerveux central et au-delà, et a à la fois un taux de mortalité élevé et une forte probabilité de séquelles neurodéveloppementales chez les survivants (Tookey et Peckham, 1996 Brkic et Jovanovic, 1998 Jacobs, 1998 Whitley et al., 1991).

Infections des voies urinaires maternelles

Des infections des voies urinaires, en particulier une bactériurie asymptomatique, surviennent chez environ 4 à 7 pour cent de toutes les femmes (Carroli et al., 2001a Dempsey et al., 1992). À moins que l'infection ne soit traitée avec des antibiotiques, une

on estime que 20 à 40 pour cent des femmes enceintes atteintes de bactériurie asymptomatique développeront une pyélonéphronite (Smaill, 2003) parmi celles qui en souffrent, 20 à 50 pour cent connaîtront des accouchements prématurés (Carroli et al., 2001a). Le traitement antibiotique est associé à une réduction des accouchements prématurés et du faible poids à la naissance (Smaill, 2003).

Paludisme

Le paludisme pendant la grossesse a de graves conséquences sur la santé de la mère et du nouveau-né. Parce qu'il provoque une morbidité maternelle importante, sa prévention et son traitement sont discutés au chapitre 2. Le principal risque associé au paludisme pour les nouveau-nés est la réduction du poids à la naissance, qui est discuté au chapitre 6. Dans les zones de forte endémie, le paludisme a été estimé à 13 pourcentage d'insuffisance pondérale à la naissance (FPN) due à un retard de croissance intra-utérin (RCIU) (Steketee et al., 1996).

Conditions non infectieuses
Asphyxie périnatale

Sur les 4 à 7 millions de nouveau-nés estimés nés chaque année dans le monde qui nécessitent une forme de réanimation immédiatement après la naissance, environ 1 million meurent et un autre million souffre de séquelles graves (Saugstad et al., 1998). Les données épidémiologiques ne fournissent que des estimations approximatives du fardeau mondial de l'asphyxie périnatale, en partie à cause de l'imprécision du diagnostic. De nombreuses définitions de l'asphyxie périnatale, qui correspondent toutes à l'incapacité d'initier et de maintenir une respiration normale, ont été utilisées dans des études menées dans les pays en développement. Ceux-ci incluent l'apnée ou le halètement avec une fréquence cardiaque lente (<80) à la naissance, un effort respiratoire absent ou faible à 1 minute, un halètement à 1 minute, des scores d'Apgar bas (définis de manière variable) et le besoin d'une ventilation assistée pendant plus d'une minute ( Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Saugstad et al., 1998 Kinoti, 1993). De plus, les données sur l'asphyxie périnatale sont en grande partie basées sur les hôpitaux et peuvent donc sous-estimer ou surestimer l'ampleur réelle du problème, comme le montrent de nombreuses études (Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Kinoti, 1993 Chaturvedi et Shah, 1991 Boo et Lye, 1991 Nathoo et al., 1990 Ellis et al., 2000).

On pense que l'incidence de l'asphyxie périnatale est plus élevée dans les pays en développement que dans les pays développés en raison de la prévalence plus élevée des facteurs de risque de la maladie, ainsi que du manque d'interventions appropriées (Deorari et al., 2000). La mortalité est plus élevée chez les prématurés que chez les nourrissons nés à terme et diminue avec l'augmentation du poids à la naissance. Cependant, l'asphyxie a également un effet important sur la mortalité chez les sujets à terme de poids normal.

enfants, qui ont par ailleurs de bonnes chances de survie (Paul et al., 1997). La contribution de l'asphyxie périnatale à l'incapacité neurodéveloppementale à long terme dans les pays en développement n'est pas claire (Ellis et al., 1999).

Les conditions qui augmentent le risque d'asphyxie comprennent l'hémorragie antepartum, le travail prolongé et/ou la rupture prolongée des membranes, les médicaments administrés à la mère qui peuvent déprimer la respiration (p. -hypertension induite, anomalies congénitales et RCIU avec dysfonctionnement placentaire (Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Chaturvedi et Shah, 1991 Boo et Lye, 1991 Nathoo et al., 1990). Dans la plupart des pays pauvres en ressources, où la grande majorité des accouchements ont lieu à domicile, l'asphyxie est difficilement prévisible. Le passage du méconium dans le liquide amniotique et une fréquence cardiaque fœtale anormale (bradycardie ou tachycardie persistante) sont les seuls moyens simples de prédire l'asphyxie avant l'accouchement dans la plupart des pays en développement, seulement environ la moitié des cas peuvent être détectés de cette façon (Chaturvedi et Shah , 1991).

Blessure à la naissance

La blessure à la naissance est un terme non spécifique qui inclut les blessures potentiellement évitables et inévitables, mécaniques ou hypoxiques-ischémiques, subies par le nouveau-né pendant le travail et l'accouchement. Les blessures spécifiques comprennent une hémorragie intracrânienne, un traumatisme contondant du foie, de la rate ou d'autres organes internes, une lésion de la moelle épinière ou des nerfs périphériques (la plus dévastatrice est la section de la moelle épinière, la plus courante est la lésion du plexus brachial) et les fractures des clavicules ou des extrémités.

Bien que l'OMS ait estimé que les traumatismes à la naissance sont responsables de 11 pour cent des décès néonatals dans le monde (Organisation mondiale de la santé, 1996c), l'incidence de traumatismes spécifiques dans la plupart des pays en développement est inconnue. Les traumatismes à la naissance peuvent entraîner des problèmes néonatals transitoires, une morbidité à long terme et la mort. Les facteurs prédisposants comprennent la macrosomie, la disproportion céphalo-pelvienne, la dystocie, le travail prolongé ou dystocique, la présentation du siège et la prématurité. Bien que des blessures puissent survenir malgré des soins qualifiés lors de l'accouchement, certaines blessures résultent de connaissances médicales inadéquates ou de soins sous-optimaux pendant le travail et l'accouchement et sont donc potentiellement évitables. Un diagnostic spécifique est préférable à l'utilisation du terme non spécifique « blessure à la naissance », en particulier lorsqu'on envisage des stratégies de prévention.

Hypothermie

L'hypothermie, définie comme une température corporelle inférieure à 36,5 °C, est fréquente chez les nouveau-nés, en particulier ceux de faible poids à la naissance. Plusieurs études ont montré que sans soins adéquats, de nombreux nouveau-nés connaîtront de graves

hypothermie, atteignant des températures centrales inférieures à 32°C (Ellis et al., 1996). Il a été rapporté que l'hypothermie néonatale augmente le risque d'infection, d'anomalies de la coagulation, d'acidose, de complications de l'accouchement prématuré et de décès (Dragovich et al., 1997 Dagan et Gorodischer, 1984 Manzar, 1999).

Dragovitch et al. (1997) ont évalué les connaissances et les pratiques des professionnels de la santé sur le contrôle thermique des nouveau-nés dans sept pays : Brésil, Inde, Indonésie, Kazakhstan, Mozambique, Népal et Zimbabwe. Ils ont constaté que les pratiques de contrôle thermique faisaient souvent défaut dans les domaines suivants : assurer un environnement chaud au moment de l'accouchement, l'initiation de l'allaitement et le contact avec la mère, le bain, le contrôle de la température du bébé, la protection thermique des nouveau-nés de faible poids de naissance, et de soins pendant le transport. L'étude a également démontré que les professionnels de la santé impliqués dans les soins aux nouveau-nés sous-estiment l'impact de l'hypothermie sur la morbidité et la mortalité néonatales. Une enquête récente auprès de professionnels de la santé impliqués dans les soins aux nouveau-nés dans un hôpital indien a révélé une connaissance tout aussi faible du diagnostic et des soins de l'hypothermie, par exemple, moins d'un cinquième des répondants connaissaient la bonne méthode pour mesurer la température corporelle d'un nouveau-né (Choudhary et al. ., 2000).

Ictère néonatal/hyperbilirubinémie

Étant donné que la plupart des naissances ont lieu à la maison, l'ampleur de ce problème est inconnue. Bien qu'elle soit une cause de décès relativement rare chez les nouveau-nés, la bilirubinémie extrême non traitée peut provoquer des lésions neurologiques dévastatrices, une invalidité à long terme ou la mort. Avec une vigilance, une détection et un traitement adéquats, des dommages aussi rares mais graves peuvent être évités. Le risque majeur d'hyperbilirubinémie non traitée est l'encéphalopathie à bilirubine ou l'ictère nucléaire (Dennery et al., 2001 Alpay et al., 2000). Au cours de la première semaine de vie, un ictère visible survient chez environ 15 pour cent des nouveau-nés (Cashore, 1994). Cependant, beaucoup d'autres avec une bilirubine élevée inférieure à 7 à 8 mg/dL ne développent pas d'ictère et l'élévation de la bilirubine reste non détectée. Cependant, une légère élévation, bien que courante, ne doit pas nuire au bébé. Les causes de l'hyperbilirubinémie comprennent la prématurité, l'incompatibilité des groupes sanguins et l'infection péripartum. Le plus souvent, des niveaux élevés de bilirubine dans le sang du bébé proviennent de la dégradation de l'hémoglobine dans les globules rouges vieux ou hémolysés (Dennery et al., 2001). Il existe de nombreuses causes d'hyperbilirubinémie indirecte, notamment une augmentation de la production de bilirubine, une altération de la conjugaison et une augmentation de la circulation entérohépatique. La raison des différences raciales dans l'hyperbilirubinémie a une certaine base génétique mais n'est pas complètement comprise (Setia et al., 2002 Dennery et al., 2001 Akaba et al., 1998). Le risque de maladie hémolytique Rh a été considérablement réduit dans les pays industrialisés par l'utilisation d'immunoglobulines Rh (Rhogam)

(Queenan, 2002). Cependant, la maladie Rh reste un problème dans les pays en développement, où la plupart des femmes accouchent à domicile, le groupe sanguin est inconnu et Rhogam n'est pas disponible.

L'encéphalopathie kernictère ou bilirubine résulte du dépôt de bilirubine non conjuguée dans les noyaux gris centraux. L'ictère nucléaire est rare chez les nourrissons nés à terme en bonne santé en l'absence d'hémolyse si le taux de bilirubine sérique est inférieur à 25 mg/dL (Gourley, 1997 Hansen et Bratlid, 1986). La durée d'exposition requise pour la toxicité n'est pas claire. Les nourrissons prématurés sont plus à risque d'ictère nucléaire, mais le niveau exact auquel la toxicité se produit est inconnu. Les premiers signes de l'encéphalopathie bilirubinique ne sont pas spécifiques (léthargie, mauvaise alimentation), mais le nourrisson peut devenir gravement malade avec fontanelle bombée, opisthotonus, cri strident, spasmes et convulsions. Les séquelles tardives de l'ictère nucléaire comprennent des anomalies extrapyramidales, une choréoathétose, des spasmes musculaires involontaires et une surdité neurosensorielle.

INTERVENTIONS

La réduction de la mortalité et de la morbidité néonatales implique souvent des interventions ou des stratégies établies ainsi que les moyens de les rendre efficaces dans chaque contexte. Pour de nombreuses conditions, une meilleure éducation et un changement de comportement chez les femmes, les familles et les prestataires de soins de santé auraient un impact majeur sur les résultats de la naissance. Pour un impact direct, l'accent doit être mis sur la prestation des soins : fournir des services appropriés à ceux qui en ont besoin et le faire en temps opportun. Les interventions visant à réduire la mortalité et la morbidité néonatales sont discutées ci-dessous, en mettant l'accent sur les soins prénatals, les soins pendant le travail et l'accouchement, et les soins pendant les premiers jours et semaines de la vie.

Soin prénatal

Les facteurs médicaux qui peuvent contribuer à la morbidité et à la mortalité néonatales comprennent plusieurs éléments qui peuvent être directement traités par les soins prénatals : mauvaise santé et nutrition maternelles, infections maternelles et absence de vaccination contre le tétanos (Villar et al., 2001 Carroli et al., 2001a , 2001b Bergsjo et Villar, 1997). Tout aussi important, comme décrit dans le chapitre précédent, les soins prénatals peuvent apprendre aux mères à reconnaître les signes pendant la grossesse, le travail et l'accouchement et les encourager à planifier des accouchements propres et sûrs, de préférence avec une assistance qualifiée (Bloom et al., 1999). Les soins prénatals appropriés comprennent également l'explication des avantages de l'allaitement maternel, de la vaccination des enfants et de l'hygiène personnelle et domestique, et l'enseignement aux parents pour reconnaître les signes de danger qui peuvent survenir chez les nouveau-nés.

Comme indiqué dans l'introduction de ce rapport, l'éducation maternelle a un

impact significatif et de grande envergure sur les soins prénatals (Bicego et Boerma, 1993 Victora et al., 1992 Terra de Souza et al., 2000 van Ginneken et al., 1996 Rao et al., 1996). Une meilleure éducation formelle et sanitaire des filles les amène plus tard à rechercher des services de prévention, à augmenter l'apport alimentaire pendant la grossesse, à réduire la consommation de tabac et d'alcool, à comprendre les implications des signes de danger pendant le travail et l'accouchement et à rechercher des soins de référence pour l'obstétrique et/ou le nouveau-né complications (Banque mondiale, 1993 Ahmed et al., 2001).

La discussion dans ce chapitre se concentre sur les interventions prénatales qui visent à prévenir et à traiter les affections maternelles qui affectent directement le nouveau-né. Les soins prénatals axés sur la morbidité et la mortalité maternelles sont abordés au chapitre 2, en cas d'insuffisance pondérale à la naissance au chapitre 6, aux anomalies congénitales au chapitre 7 et à la transmission mère-enfant du VIH au chapitre 8. Les conclusions de ces chapitres sont rassemblées dans une liste. des interventions essentielles de soins prénatals dans le résumé analytique et le chapitre de conclusion (9).

Diagnostic et traitement des infections maternelles

Un diagnostic et un traitement opportuns des infections maternelles et d'autres problèmes de santé pendant la grossesse peuvent conduire à une amélioration significative des issues fœtales et néonatales, ainsi qu'à la prévention de la mortalité et de la morbidité maternelles. Celles-ci sont abordées au chapitre 2. Les affections particulièrement préoccupantes pour le nouveau-né sont les suivantes :

Maladies sexuellement transmissibles. Le traitement des MST est rentable (Mayaud et al., 1995), mais le diagnostic clinique est difficile car les symptômes ne sont pas spécifiques, le soutien en laboratoire est souvent indisponible (Bosu, 1999) et des tests simples, peu coûteux et sensibles n'existent que pour la syphilis. (Moodley et Sturm, 2000). Pour ces raisons, l'OMS a recommandé une approche syndromique pour diagnostiquer et traiter les MST dans les milieux à faibles ressources (Organisation mondiale de la santé, 1994). Cependant, l'efficacité du traitement syndromique, en particulier chez les femmes enceintes, n'est pas claire (Mayaud et al., 1995, 1998 Sturm et al., 1998). Plusieurs études ont démontré que les MST facilitent la transmission du VIH (Fleming et Wasserheit 1999). Un essai contrôlé randomisé dans la région de Mwanza en Tanzanie a conclu que le traitement des MST réduisait considérablement l'incidence de l'infection par le VIH (Grosskurth et al., 1995) et était très rentable (Gilson et al., 1997). Un essai communautaire randomisé de lutte contre les MST dans le district de Rakai en Ouganda (où le taux d'infection par le VIH est plus élevé) a démontré que la réduction des MST améliorait l'issue de la grossesse (réduit le taux d'insuffisance pondérale à la naissance, d'ophtalmie infantile et de mortalité néonatale précoce) , mais n'a pas réduit la transmission du VIH à la mère, au fœtus ou au nouveau-né (Gray et al., 2001). Toutes les femmes étaient traitées pour la syphilis si leur test sérologique était positif. D'autres MST ont été traitées de manière présomptive de manière randomisée à l'aide d'antibiotiques efficaces.

contre un large éventail d'agents pathogènes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la stratégie optimale pour réduire l'impact néonatal des MST dans les pays en développement. Deux possibilités sont le traitement présomptif pour toutes les femmes enceintes et le développement de tests de diagnostic rentables à utiliser sur le terrain pour faciliter un traitement maternel rapide.

Le dépistage sérologique de la syphilis chez les femmes enceintes s'est avéré rentable même dans les régions où la prévalence de la maladie est faible (Carroli et al., 2001a Gloyd et al., 2001 Frank et Duke, 2000 Schmid, 1996). L'OMS recommande le dépistage prénatal universel de la syphilis dans les zones à forte prévalence de la maladie, le dépistage doit être effectué lors de la première visite prénatale et répété au début du troisième trimestre (Lumbiganon et al., 2002). Le traitement au cours du dernier trimestre de la grossesse peut ne pas garantir que le fœtus/nouveau-né n'est pas infecté à la naissance. Si un traitement maternel adéquat ne peut être documenté, le nourrisson doit être traité pour la syphilis.

Des tests sérologiques rapides et peu coûteux pour la syphilis augmentent la probabilité qu'une femme reçoive un traitement adéquat en lui permettant d'être dépistée et traitée lors de la même visite à la clinique (Rotchford et al., 2000 Wilkinson et Sach, 1998). Le dépistage systématique est moins efficace car il implique un suivi à la fois de la mère et de son(ses) partenaire(s) sexuel(s). Dans les régions à faible prévalence de syphilis, la meilleure stratégie consiste à dépister les groupes à haut risque, puis à examiner les femmes présentant des symptômes et celles dont les partenaires signalent des symptômes (Carroli et al., 2001a).

Le dépistage systématique de la chlamydia pendant la grossesse ne s'est pas avéré rentable (Carroli et al., 2001a). L'OMS recommande que le dépistage maternel et le traitement antibiotique soient envisagés dans les populations où la prévalence de la chlamydia chez les femmes enceintes dépasse 10 pour cent et où certains nourrissons atteints de pneumonie à chlamydia sont hospitalisés à un coût élevé. Les partenaires sexuels doivent également être traités pour prévenir la réinfection pendant la grossesse (Organisation mondiale de la santé, 1996a).

Dans les régions où le conseil et le dépistage du VIH sont facilement accessibles, l'OMS recommande que ces services soient offerts aux femmes enceintes, en particulier celles à haut risque d'infection par le VIH (Organisation mondiale de la santé, 1996a).Le chapitre 8 examine le rôle des soins prénatals dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH.

Infection urinaire. Les preuves issues de plusieurs essais contrôlés randomisés indiquent que le traitement antibiotique de l'infection des voies urinaires et/ou de la bactériurie asymptomatique réduit le risque d'insuffisance pondérale à la naissance, mais le mode de prévention n'est pas clair. Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse sont recommandés afin de prévenir la pyélonéphrite maternelle, ainsi que de réduire le risque pour le nouveau-né (Smaill, 2003).

Tuberculose. Les politiques de dépistage de la tuberculose chez les femmes enceintes, l'une des principales causes de décès dans certaines parties du monde, peuvent être adaptées à l'épidémiologie locale et aux programmes de lutte contre la tuberculose (Ahmed et al., 1999). Certains experts pensent

que seules les femmes présentant des facteurs de risque spécifiques d'infection ou de maladie tuberculeuse devraient subir un test cutané à la tuberculine dans le cadre des soins prénatals. Les femmes co-infectées par la tuberculose et le VIH sont particulièrement exposées au risque (Pillay et al., 2001). Les femmes dont les tests cutanés sont positifs nécessitent une radiographie pulmonaire pour exclure une maladie pulmonaire active et sont référées pour un traitement si la radiographie est anormale. Le traitement de la tuberculose pendant la grossesse est essentiel (Pillay et al., 2001) les médicaments spécifiques fournis dépendent de la sécurité et de l'efficacité pendant la grossesse (Starke, 1997), ainsi que des modèles locaux de sensibilité aux médicaments (Davidson, 1995).

Paludisme la prévention et le traitement chez les femmes enceintes sont abordés au chapitre 2.

Rubéole une infection pendant la grossesse (en particulier le premier trimestre) peut entraîner une fausse couche, une mort fœtale tardive ou un syndrome de rubéole congénitale. Le syndrome de rubéole congénitale et les possibilités de prévention sont abordés au chapitre 7. La vaccination des écoliers et des femmes préconceptionnelles est recommandée dans les pays tant que la vaccination atteint plus de 80 pour cent de la population.

Vaccination maternelle

Les fœtus, les nouveau-nés et les jeunes nourrissons peuvent être protégés contre diverses infections grâce à des anticorps transplacentaires et du lait maternel acquis passivement. Par exemple, la vaccination prénatale contre la rubéole offre une protection efficace et peu coûteuse contre le syndrome de rubéole congénitale. Étant donné que la plupart des anticorps IgG sont transportés à travers le placenta au cours des 4 et 6 dernières semaines de grossesse, la vaccination maternelle pour protéger le nourrisson est la plus prometteuse pour les bébés à terme. Chez les nouveau-nés prématurés, le passage des anticorps maternels est insuffisant. Cependant, augmenter les anticorps du lait maternel en immunisant les mères peut protéger à la fois les nourrissons nés à terme et prématurés.

Tétanos. La vaccination des femmes enceintes avec l'anatoxine tétanique, qui a considérablement réduit les cas de tétanos néonatal, est une intervention prénatale importante et peu coûteuse (Gupta et Keyl, 1998 Jeena et al., 1997 Bergsjo et Villar, 1997. De plus, la vaccination maternelle contre le tétanos a a été associée non seulement à une mortalité néonatale plus faible, mais aussi à une mortalité infantile plus faible (Luther, 1998). Étant donné que l'anatoxine tétanique est relativement stable à la chaleur, les dispositifs préremplis pouvaient être conservés jusqu'à un mois sans réfrigération (Quiroga et al., 1998). Une étude au Bangladesh a montré que les taux de vaccination contre l'anatoxine tétanique étaient positivement associés à la proximité des services de proximité. cliniques et la présence d'un agent de santé dans les visites communautaires et à domicile. Les effets étaient les plus importants dans les ménages les plus pauvres (Jamil et al., 1999).

Pneumonie. Des vaccins maternels ont été développés pour protéger les nouveau-nés et les nourrissons contre Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae infections streptococciques de type B et du groupe B (Rapport spécial du projet de recherche sur la santé des enfants, 1999 Glezen et Alpers, 1999 Mulholland et al., 1996 Mulholland, 1998 Monto et Lehman, 1998). Des études au Bangladesh et en Papouasie-Nouvelle-Guinée ont montré que la vaccination maternelle avec des vaccins antipneumococciques polysaccharidiques produisait une augmentation du niveau d'anticorps IgG sériques spécifiques de type chez la mère et le nouveau-né (Shahid et al., 1995 Lehmann et al., 2002). Les vaccins combinés seraient particulièrement utiles pour les populations ayant un accès limité aux services de santé (Monto et Lehman, 1998).

H. influenzae tapez B. Dans les pays développés, les maladies invasives résultant de H. influenzae le type B (HiB) a été quasiment éliminé par l'utilisation de vaccins conjugués HiB (Bisgard et al., 1998). Dans de nombreux pays, cependant, HiB reste une cause importante d'infections potentiellement mortelles chez les nourrissons, en particulier la pneumonie et la méningite. Il a été démontré que l'immunisation maternelle avec le vaccin conjugué HiB polysaccharide-protéine tétanique augmentait les concentrations d'anticorps maternels et néonatals : à l'âge de 2 mois, 60 pour cent des nourrissons de mères vaccinées avaient des niveaux protecteurs d'anticorps (Mulholland et al., 1996).

Avant de pouvoir recommander la vaccination systématique de la mère avec ces vaccins, d'autres études sont nécessaires pour déterminer l'innocuité à court et à long terme de chaque vaccin pour le fœtus et le nouveau-né, ainsi que son efficacité dans la prévention des maladies néonatales. De plus, la livraison de vaccins à ceux qui en ont besoin dans les pays pauvres est une tâche colossale qui nécessitera de nouveaux partenariats public-privé (Smith, 2000).

Prévention et traitement de l'anémie

Dans les pays en développement, l'anémie a plusieurs causes possibles, notamment les carences en fer ou en d'autres micronutriments, le paludisme et l'ankylostome (van den Broek et Letsky, 2000). La supplémentation en fer prénatale ainsi que la prévention et le traitement des infections les plus importantes sont abordés dans les chapitres 2 et 6.

Reconnaissance et inversion de la présentation du siège

À la fin de la grossesse, l'examen abdominal peut révéler un fœtus en présentation du siège, un facteur de risque important de dystocie. Pour réduire le risque associé pour le fœtus et le nouveau-né d'asphyxie intra-partum ou post-partum ou de blessures à la naissance, une version céphalique externe peut être tentée après 37 semaines de gestation (Villar et Bergsjo, 1997).

Soins prénatals essentiels

Les preuves de plusieurs essais randomisés indiquent que des résultats maternels et néonatals similaires pourraient être obtenus à partir des soins prénatals en aussi peu que cinq visites (en moyenne) en se concentrant sur des interventions connues pour être efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité (Villar et al., 2001 Carroli et al., 2001b) : conseils sur la préparation à la naissance et la préparation aux situations d'urgence fourniture d'une prophylaxie vaccinale contre le tétanos à l'acide folique et d'un traitement préventif intermittent contre le paludisme et l'ankylostome selon les besoins et détection précoce et prise en charge rapide de certaines maladies ou complications (anémie sévère en fin de grossesse, hypertension et protéinurie, bactériurie asymptomatique et infection des voies urinaires, syphilis, VIH et autres maladies sexuellement transmissibles répandues dans la population locale, et affections concomitantes telles que l'hépatite, le paludisme et la tuberculose) et présentation anormale du fœtus après la 37e semaine. Un essai multicentrique randomisé et contrôlé mené dans plus de 50 cliniques en Argentine, à Cuba, en Arabie saoudite et en Thaïlande a conclu que les femmes affectées au nouveau modèle de soins prénatals essentiels qui nécessitait une moyenne de cinq visites par grossesse présentaient des taux similaires de faible accouchement. poids, anémie post-partum, infection des voies urinaires et plusieurs résultats secondaires à ceux des femmes inscrites à un programme de soins prénatals standard avec une moyenne de huit visites (Villar et al., 2001). Cette constatation est également étayée par une revue systématique de sept essais contrôlés randomisés qui ont évalué l'efficacité de différents modèles de soins prénatals dans la réduction des résultats indésirables pour la mère et le nourrisson (Carroli et al., 2001b).

Soins pendant le travail, l'accouchement et la période néonatale très précoce

Les complications de la grossesse et de l'accouchement, l'une des principales causes de décès et d'invalidité chez les femmes en âge de procréer (voir chapitre 2), peuvent également être à l'origine de maladies et de décès néonatals. Chaque grossesse est à risque de complications, dont la plupart peuvent être gérées avec succès si elles sont reconnues et traitées en temps opportun. Cependant, le fait que la majorité des naissances dans les pays en développement se produisent en dehors des hôpitaux et autres établissements de santé présente des défis particuliers.

L'un de ces défis est l'utilisation de mauvaises techniques d'asepsie pendant le travail et l'accouchement, qui entraînent des infections maternelles et néonatales. L'accoucheuse peut jouer un rôle essentiel dans la prévention des infections de la mère et du nouveau-né en observant la nécessité d'avoir des mains propres, un périnée propre, une surface d'accouchement propre, des instruments propres, des soins du cordon propres et l'utilisation d'un kit d'accouchement propre approprié.

L'objectif est que chaque accouchement soit assisté par une accoucheuse qualifiée telle qu'une sage-femme, un médecin ou une infirmière (comme décrit au chapitre 2). Également

comme assurant un accouchement propre et sûr, une accoucheuse qualifiée reconnaît les complications telles que l'accouchement prématuré, la rupture prématurée ou prolongée des membranes et le travail prolongé ou dystocique et peut rapidement orienter la patiente vers un établissement de santé proposant des soins obstétricaux et néonatals essentiels. Des interventions qualifiées sont essentielles pour sauver des vies néonatales et maternelles pendant le travail, l'accouchement et la période néonatale très précoce.

Prévention et traitement des infections néonatales

Septicémie et pneumonie néonatales. La rupture prématurée ou prolongée des membranes, la fièvre maternelle pendant le travail et la chorioamniotite sont des facteurs de risque de sepsis néonatal précoce et de pneumonie. Étant donné que le risque d'infection augmente avec le nombre d'examens vaginaux effectués pendant le travail, le nombre d'examens doit être réduit au minimum (Seaward et al., 1997). Le déclenchement du travail dans les grossesses à terme avec rupture des membranes avant le travail ou chorioamnionite peut prévenir l'infection à la fois de la mère et du nouveau-né (Tan et Hannah, 2001). Dans les pays industrialisés, les antibiotiques intrapartum sont utilisés pour réduire à la fois la septicémie maternelle et néonatale (Gibbs et al., 1988 Benitz et al., 1999) : antibiotiques à large spectre pour les femmes suspectées d'avoir une chorioamnionite pour réduire l'infection maternelle et néonatale (Gibbs et al. ., 1988) des antibiotiques pour les mères présentant une rupture prématurée des membranes pour réduire la maladie néonatale (Mercer et al., 1998) et de la pénicilline intrapartum pour prévenir la transmission mère-nouveau-né de l'infection à streptocoques du groupe B (Schuchat, 1998). Certaines de ces interventions peuvent être adaptées à une utilisation au niveau communautaire dans les pays en développement.

Lorsqu'une mère développe une infection puerpérale, le nouveau-né nécessite une attention particulière et doit être traité pour une septicémie présumée. Idéalement, les nourrissons à risque de sepsis nés à la maison devraient être référés à l'établissement de santé le plus proche pour observation et traitement antibiotique. Lorsque cela n'est pas possible, des moyens de prodiguer des soins à la mère et au nouveau-né à domicile doivent être développés et évalués (voir Encadré 3-1 ci-dessous).

Infections du cordon. L'utilisation d'une lame stérile pour couper le cordon et une attache propre sont indispensables. Les soins propres du cordon pendant la période postnatale comprennent le lavage des mains avant et après les soins et le maintien du cordon au sec et exposé à l'air ou recouvert de chiffons propres sans serrer. L'application d'agents antimicrobiens ou antiseptiques sur le cordon après la naissance réduit la colonisation bactérienne du cordon et est une pratique courante dans de nombreux pays industrialisés. Dans les pays en développement, où la contamination bactérienne du cordon est un risque plus élevé, les agents antimicrobiens locaux pourraient réduire l'infection. Une petite étude en Papouasie-Nouvelle-Guinée a documenté une diminution de la septicémie néonatale suite à une intervention simple de soins du cordon : couper le cordon avec une nouvelle lame de rasoir et appliquer de l'alcool d'acriflavine (Garner et al., 1994). D'autres études sont justifiées.

Le tétanos néonatal. Le tétanos néonatal peut être prévenu en immunisant

femmes avant ou pendant la grossesse et en assurant un accouchement propre, une coupe propre du cordon ombilical et des soins appropriés du cordon dans les jours suivant la naissance (Gupta et Keyl, 1998 Parashar et al., 1998a). Bien que l'anatoxine tétanique soit un immunogène très efficace (Gupta et Keyl, 1998 Koenig et al., 1998 McCarroll et al., 1962), des cas de tétanos néonatal ont été rapportés chez des nourrissons nés de mères complètement immunisées (Hlady et al., 1992 Talukdar et al., 1994 de Moraes-Pinto et al., 1995 Davies-Adetigbo et al., 1998). Ces résultats soulignent la nécessité d'un contrôle de la qualité de la production de vaccins antitétaniques et de la promotion de pratiques de soins hygiéniques du cordon. L'efficacité protectrice des antimicrobiens topiques a été démontrée par plusieurs études cas-témoins (Traverso et al., 1991 Bennett et al., 1997 Parashar et al., 1998a). L'utilisation d'antimicrobiens topiques en complément de la vaccination maternelle mérite une étude plus approfondie dans le cadre de l'effort mondial visant à éliminer cette maladie.

Maladies sexuellement transmissibles. Des interventions supplémentaires intrapartum ou post-partum immédiates pour les nourrissons nés de mères atteintes de MST confirmées ou suspectées peuvent prévenir la morbidité néonatale. L'OMS recommande que jusqu'à ce que le dépistage et le traitement de la syphilis pendant la grossesse aient été pleinement et efficacement mis en œuvre, tous les nourrissons nés de mères séroréactives soient traités pour l'infection syphilitique (Organisation mondiale de la santé, 2001). La prévention de la transmission mère-enfant du VIH est abordée au chapitre 8.

L'ophtalmie gonococcique du nouveau-né est prévenue par une prophylaxie oculaire antimicrobienne immédiatement après la naissance. L'agent le moins cher et le plus largement disponible est le collyre au nitrate d'argent (1 pour cent). Cependant, des solutions anciennes et plus concentrées ont été impliquées dans la cause de la conjonctivite chimique (Moodley et Sturm, 2000 Organisation mondiale de la santé, 1991). L'érythromycine et la tétracycline topiques sont des médicaments plus chers mais plus sûrs pour la prévention de l'ophtalmie gonococcique (Laga et al., 1988) étant donné la résistance croissante à la tétracycline, l'érythromycine est le choix préféré (Moodley et Sturm, 2000).

Dans les régions où l'herpès génital est la principale cause d'ulcère génital, l'OMS recommande l'accouchement par césarienne lorsque des lésions herpétiques sont présentes dans le tractus génital au moment de la rupture des membranes ou pendant le travail, si la patiente se présente dans les 4 à 6 heures suivant le début du travail, et si le risque de morbidité et de mortalité dues à la chirurgie ou à l'anesthésie est faible. Si l'herpès génital est une cause relativement mineure d'ulcère génital, c'est-à-dire là où le chancre mou et la syphilis prédominent, la césarienne est contre-indiquée car la valeur prédictive des ulcères génitaux pour le VHS est faible et la morbidité liée à la chirurgie peut être élevée (Anonyme, 2000 Roberts et al. , 1995).

Soins des conditions non infectieuses

Réanimation. Des accoucheuses qualifiées doivent maîtriser la réanimation néonatale et être prêtes à la pratiquer à chaque naissance, car l'asphyxie est habituelle.

allié imprévisible. La procédure de réanimation de base consiste à disposer d'un équipement approprié (tube/masque ou sac/masque) pour se préparer et anticiper les problèmes potentiels en utilisant une surface chaude, propre et plane pour sécher, stimuler et évaluer le nouveau-né, dégager les voies respiratoires et ventiler un nouveau-né qui ne parvient pas à initier la respiration. Des interventions complexes, telles que l'intubation endotrachéale, la compression thoracique et les médicaments, sont rarement nécessaires. L'utilisation d'un simple sac et d'un masque pour ventiler le nouveau-né est une pratique établie dans les pays industrialisés et a été adaptée avec succès aux milieux à faibles ressources (Palme-Kilander, 1992 Deorari et al., 2000 Alisjahbana et al., 1999). Des études préliminaires indiquent qu'un simple dispositif bouche-à-masque (tube et masque) est aussi efficace qu'un sac et un masque dans la réanimation des nouveau-nés asphyxiés (Milner et al., 1990 Massawe et al., 1996). De plus, un essai multinational récent a démontré que les nouveau-nés peuvent être réanimés avec de l'air ambiant aussi efficacement qu'avec de l'oxygène (Saugstad et al., 1998). Ceci est particulièrement important pour les accouchements à domicile où l'oxygène supplémentaire n'est pas disponible (Saugstad et al., 1998 Saugstad, 1998). Les près d'un million de naissances chaque année qui sont compliquées par l'asphyxie pourraient être améliorées grâce à une gestion du travail et de l'accouchement qui réduit le risque d'asphyxie et une réanimation rapide des nouveau-nés qui ne respirent pas à l'accouchement.

Contrôle thermique. Le contrôle thermique optimal des nouveau-nés dans les pays en développement peut être favorisé en assurant un environnement chaud pour l'accouchement à domicile ou à l'hôpital, en séchant le nourrisson peu de temps après la naissance, en fournissant des vêtements et des couvertures propres et secs pour la mère et le nouveau-né, et en gardant tous les nouveau-nés, y compris les prématurés. la mère peu après la naissance. Le maintien d'un contact peau à peau entre la mère et le nouveau-né stabilise efficacement la température chez les nourrissons nés à terme et permet l'établissement précoce de l'allaitement. Le contact peau à peau continu (Kangaroo Care), proposé en 1978 par Rey et Martinez (Simkiss, 1999) est encore plus important pour les nourrissons de faible poids de naissance et prématurés. Dans la méthode de soins Kangourou, un nourrisson de faible poids à la naissance, ne portant qu'une couche, est placé entre les seins de la mère pour fournir une chaleur corporelle adulte ininterrompue au moyen d'un contact peau à peau. Plusieurs études ont montré que cette méthode est sûre et efficace pour maintenir la température corporelle (Bergman et Jurisoo, 1994 Ludington-Hoe et al., 1999 Alisjahbana et al., 1998 Bosque et al., 1995).

Ictère néonatal/hyperbilirubinémie. Dans les pays en développement, les nouveau-nés atteints d'un ictère marqué doivent être rapidement référés pour un traitement afin d'éviter que la bilirubine non conjuguée n'atteigne un niveau toxique pour le cerveau. Le traitement implique généralement la photothérapie mais peut impliquer une exsanguinotransfusion (Joseph et Kramer, 1998).

Corticostéroïdes ont été trouvés pour réduire le syndrome de détresse respiratoire, réduire l'hémorragie intraventriculaire et améliorer la survie des nourrissons prématurés lorsqu'ils sont administrés à des femmes en travail prématuré au hasard-

des essais contrôlés et contrôlés et des études cas-témoins (National Institutes of Health, 1994 Crowley, 1995). Les avantages s'étendent à un large éventail d'âges gestationnels (24 et 34 semaines) et ne sont pas affectés par la race ou le sexe. Dans certains pays en développement, l'administration de corticostéroïdes aux femmes en travail prématuré a été recommandée comme une intervention à faible coût et à faible technologie susceptible de réduire la morbidité et la mortalité néonatales (Bhutta et al., 1999), en particulier chez les nourrissons prématurés plus grands et plus matures. , qui sont susceptibles de survivre s'ils ne développent pas de syndrome de détresse respiratoire.

Allaitement maternel. Les preuves indiquent que l'allaitement fréquent pendant les premières heures de la vie peut prévenir l'hypoglycémie (Biancuzzo, 1999Yamauchi et Yamanouchi, 1990). L'OMS recommande que les nourrissons soient mis au sein dans l'heure qui suit la naissance (Organisation mondiale de la santé, 1994). La proximité entre la mère et l'enfant pendant l'allaitement peut également réduire le risque d'hypothermie (Bosque et al., 1995).

L'allaitement maternel est particulièrement important lorsque des alternatives sûres et abordables au lait maternel ne sont pas disponibles, l'hygiène est mauvaise et l'eau est dangereuse (Horton et al., 1996 Gupta et Khanna, 1999). Le risque de transmission du VIH par l'allaitement est discuté au chapitre 8.Le lait maternel contient de nombreux facteurs anti-infectieux, notamment des anticorps sécrétoires d'immunoglobuline A, du lysozyme, de la lactoferrine, du zinc et des analogues de récepteurs pour certaines structures épithéliales dont les micro-organismes ont besoin pour se fixer aux tissus de l'hôte et provoquer une infection ultérieure (Hanson et al., 1994, Hanson et al. ., 1982). L'initiation précoce de l'allaitement est importante parce que le colostrum a des niveaux plus élevés de nombreux facteurs anti-infectieux par rapport au lait mature, et parce qu'une alimentation précoce aide à établir une production de lait adéquate. De nombreuses études ont documenté une réduction des maladies infectieuses, y compris la septicémie, la diarrhée et la pneumonie (Narayanan et al., 1984 Ashraf et al., 1991 Brown et al., 1989 Glezen, 1991), et de la mortalité liée aux infections (Betrán et al., 2001 Habicht et al., 1986 Srivastava et al., 1994 Victora et al., 1989, 1987 Daga et Daga, 1989 Sachdev et al., 1991) chez les nourrissons allaités.

L'OMS recommande que les nourrissons soient allaités exclusivement pendant 6 mois (Haider et al., 2000 Organisation mondiale de la santé, 1995). Il semble qu'il n'y ait aucun avantage à introduire des aliments complémentaires chez les nourrissons avant l'âge de 4 mois, et dans de nombreux endroits, cela introduit un risque substantiel que le nourrisson développe la diarrhée (Cohen et al., 1994). Alors que la plupart des femmes des pays en développement allaitent, beaucoup ne le font pas exclusivement pendant cette période (Betràacuten et al., 2001 World Health Organization Collaborative Study Team, 2000). Le conseil par les pairs des mères allaitantes s'est avéré efficace pour encourager l'allaitement exclusif et prolongé (Haider et al., 2000 Leite et al., 1998 Morrow et al., 1999 Sikorski et Renfrew, 2001). L'allaitement maternel (défini comme l'allaitement exclusif des bébés jusqu'à l'âge de 4 mois) a augmenté dans 21 pays en développement, aidé par des campagnes pour faire connaître les avantages de la pratique, l'interdiction de la publicité

et/ou la distribution de substituts du lait maternel et les programmes hospitaliers d'aide à l'allaitement (Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 1999).

Supplémentation en vitamine A. La fourniture de suppléments de vitamine A aux très jeunes nourrissons ou de suppléments de vitamine A aux femmes pendant la grossesse a été associée à des réductions de la morbidité et de la mortalité post-néonatales dans les pays développés (Humphrey et al., 1996 Christian et al., 2001), mais pas fœtale ou néonatale précoce. mortalité (Katz et al., 2000). Les nourrissons naissent avec des réserves de vitamine A très limitées (moins de 2 semaines d'approvisionnement) et les nourrissons allaités de mères bien nourries augmentent généralement leurs réserves de vitamine A de plus de dix fois avant leur sixième mois. Cependant, les concentrations de vitamine A dans le lait maternel des femmes des pays en développement sont environ la moitié de celles des mères bien nourries (Humphrey et Rice, 2000). Des études démontrent que les suppléments de vitamine A aux mères allaitantes sont efficaces pour améliorer le statut en vitamine A de leurs nourrissons (Rice et al., 1999 Stoltzfus et al., 1993), mais les études n'ont pas évalué l'impact de cette intervention sur la mortalité infantile.

Soins néonatals
Reconnaissance et traitement de la maladie

Étant donné que les maladies non traitées, en particulier les infections et les nouveau-nés mdashin, peuvent rapidement mettre la vie en danger, l'identification et le traitement précoces du nouveau-né malade sont essentiels. Des efforts sont nécessaires pour sensibiliser la famille et la communauté aux signes de danger chez le nouveau-né et à l'importance d'obtenir des soins d'un personnel qualifié, à la disponibilité des services et à l'impact potentiel de l'assistance médicale sur la mortalité néonatale (Ahmed et al., 2001).

Une approche intégrée de la prise en charge de l'enfant malade (PCIME), y compris les jeunes nourrissons, a été développée par l'OMS et l'UNICEF (Organisation mondiale de la santé, 1999b Tulloch, 1999). Cette approche implique une détection rapide de la maladie, une thérapie appropriée utilisant une prise en charge standardisée des cas, l'orientation des cas graves vers les établissements de santé et la prévention par une meilleure nutrition (y compris l'allaitement du nouveau-né) et la vaccination. Étant donné que les signes d'infection bactérienne grave chez le nouveau-né ne sont pas faciles à distinguer, les nouveau-nés suspectés d'infections graves doivent être traités. Des études sur le terrain des lignes directrices PCIME pour les nouveau-nés ont montré qu'elles avaient une bonne sensibilité et une spécificité modérée. Ce dernier aboutit à une sur-référence des patients à l'hospitalisation. Le développement continu des lignes directrices devra équilibrer les résultats pour la santé des nouveau-nés et la capacité de gérer les références supplémentaires (Kalter et al., 1997 Gove et al., 1999).

La prévention et le traitement efficaces des infections néonatales nécessitent

connaissance des agents infectieux dans une communauté et de leur sensibilité aux antimicrobiens. Les données hospitalières, bien que plus couramment disponibles, peuvent ne pas représenter le fardeau des maladies infectieuses dans la communauté (Darmstadt et al., 2000). Les décisions thérapeutiques sont largement basées sur les antécédents du patient et un examen clinique nécessite une prédiction plus précise des infections graves (WHO Young Infants Study Group, 1999b Sehgal et al., 1997).

Soins néonatals à domicile

Des études ont évalué la capacité des agents de santé villageois formés à identifier les nouveau-nés malades chez eux et à les traiter de manière appropriée et en temps opportun. L'orientation vers un hôpital est recommandée pour les nouveau-nés gravement malades, cependant, le fait de commencer un traitement antibiotique avant le transfert peut sauver des vies. De plus, il y aura des situations où l'orientation vers un hôpital est impossible ou inacceptable pour la famille.

Un essai sur le terrain récent, décrit dans l'Encadré 3-1, a mis en œuvre un programme de soins néonatals complets à domicile dans une zone reculée de l'Inde rurale (Bang et al., 1999). Les soins étaient dispensés par des agents de santé villageois ayant 5 à 10 ans d'éducation et supervisés par des médecins. Le succès de cette intervention dans la réduction des taux de mortalité fœtale et néonatale dans une communauté aux ressources limitées est prometteur pour d'autres milieux à faibles ressources. Avant que les soins à domicile ne soient recommandés pour une mise en œuvre à grande échelle, des essais scientifiquement rigoureux devraient tester leur efficacité dans d'autres contextes, ainsi que le coût de lancement et de supervision de ces programmes.

Dans les études de Bang et al. (1993) et par Datta et al. (1987), les soignants (accoucheuses traditionnelles, ambulanciers paramédicaux et agents de santé villageois) ont été formés pour diagnostiquer la pneumonie néonatale à l'aide de simples signes et symptômes cliniques. Les soignants de ces études ont utilisé une stratégie de gestion de cas spécifique pour gérer la pneumonie néonatale par l'utilisation d'antibiotiques et la poursuite de l'allaitement. Les deux études ont démontré une réduction de la mortalité associée à la pneumonie dans les groupes d'intervention communautaire.

Vaccination néonatale

La vaccination maternelle et néonatale est une stratégie de plus en plus prometteuse compte tenu de la menace de résistance aux antibiotiques. Dans les pays en développement, cependant, les problèmes de coût, de disponibilité, d'administration et d'efficacité des vaccins sur le terrain sont des obstacles majeurs à l'utilisation de vaccins reconnus sûrs et efficaces.

Diverses stratégies de vaccination néonatale ont déjà fait leurs preuves. Par exemple, le vaccin bacille Calmette-Guécuterine (BCG) et la souche vivante atténuée mdasha de Mycobactérie bovis&mdashis est largement utilisé dans les pays en développement où la tuberculose est une maladie courante et potentiellement mortelle. Une méta-analyse d'études sur le BCG portant sur des nouveau-nés et des nourrissons a conclu que la

ENCADRÉ 3-1
Soins néonatals à domicile dans l'Inde rurale

La mortalité néonatale élevée résulte de la prématurité, de l'asphyxie ou des blessures à la naissance et des infections. Beaucoup de ces décès pourraient être évités si des soins néonatals étaient disponibles dans les communautés rurales pauvres. Un ensemble complet de soins néonatals à domicile, comprenant la prise en charge de la septicémie (septicémie, méningite et pneumonie), a été testé sur le terrain dans un district sous-développé de l'Inde rurale (le district de Gadchiroli dans l'État du Maharashtra). Cette intervention a réduit la mortalité périnatale et infantile (environ 80 pour 1000 naissances en 1994) de près de 50 pour cent, à une fraction du coût des soins néonatals dans les zones urbaines de l'Inde.

Les services de santé du gouvernement local dans le district de Gadchiroli mettent à disposition un travailleur paramédical masculin et féminin pour 3 000 personnes et un centre de soins primaires avec deux médecins pour 20 000 personnes. Les hôpitaux secondaires sont situés à moins de 30 km des villages les plus reculés, mais ne dispensent pas de soins néonatals spécialisés. Les soins de santé génésique sont recherchés auprès des médecins privés, des herboristes et des guérisseurs magiques.

Pour ce projet de démonstration, les 39 villages d'intervention (sélectionnés là où il y avait des femmes avec 5 à 10 ans d'éducation qui pourraient être formées pour devenir agents de santé villageois) et 47 villages témoins avaient des constitutions sociodémographiques et des taux de mortalité néonatale de référence similaires. Les femmes résidant dans les villages d'intervention ont été formées en tant qu'agents de santé villageois. Chaque année, leur formation portait sur les capacités nécessaires pour que les interventions soient introduites l'année suivante. Un médecin s'est rendu dans chaque village pour vérifier les données enregistrées et fournir des instructions supplémentaires aux agents de santé, mais n'a pas fourni de soins autres que l'orientation vers les hôpitaux publics disponibles pour tous les patients.

L'étude comportait une phase de référence (avril 1993 à mars 1995) et une phase d'intervention (avril 1995 à mars 1998). Au cours de la première année d'intervention, les agents de santé du village ont collecté des données, observé le travail et les nouveau-nés à la naissance, effectué des visites à domicile régulières au cours du mois suivant la naissance, pesé l'enfant et pris en charge les mineurs

vaccin était efficace jusqu'à 10 ans après la vaccination des nourrissons et qu'il réduisait le risque d'infection, en moyenne, de plus de 50 pour cent (Colditz et al., 1995). De même, la vaccination des nouveau-nés contre l'hépatite B s'est avérée efficace pour prévenir les infections néonatales et leurs séquelles (Delage et al., 1993). Des études menées tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement ont montré que le vaccin contre l'hépatite B administré au cours de la période néonatale immédiate peut réduire considérablement le taux d'infection néonatale et le développement d'un état de porteur chronique de l'antigène de surface de l'hépatite B (AgHBs) (Andre et Zuckerman, 1994). En 1992, l'OMS a recommandé à tous les pays d'ajouter le vaccin contre l'hépatite B à leurs programmes de vaccination systématique des enfants (Organisation mondiale de la santé, 2002).

D'autres vaccins prometteurs nécessitent des recherches supplémentaires. Après une vaccination réussie des jeunes enfants contre Streptococcus pneumoniae (Obaro et


Nutrition chez les patients atteints d'ulcères chroniques non cicatrisants : un changement de paradigme dans le soin des plaies

Résumé: Les ulcères chroniques continuent de représenter un fardeau clinique et économique important pour les patients et les praticiens des soins des plaies. Malgré un bon niveau de soins (SOC), de nombreuses plaies ne guérissent pas. La cicatrisation des plaies nécessite une cascade complexe de processus physiologiques et immunologiques ainsi qu'une nutrition adéquate. Un équilibre adéquat de macro et micronutriments est important pour soutenir les activités cellulaires nécessaires à la réparation et au remodelage des tissus. Bien qu'il soit bien documenté dans un certain nombre d'études cliniques, il existe toujours une lacune dans la reconnaissance des déficits nutritionnels ainsi que des interventions cliniques appropriées chez les patients atteints de plaies chroniques. La gestion efficace de la malnutrition chez les patients souffrant de plaies chroniques nécessite une collaboration entre plusieurs disciplines cliniques. Une approche de gestion nutritionnelle holistique peut produire des avantages à la fois cliniques et économiques.

Mots clés: soins des plaies, plaies chroniques, nutrition parentérale, micronutriments, macronutriments, cicatrisation des plaies, gestion de la nutrition, malnutrition, évaluation nutritionnelle

La prévalence croissante du diabète, de l'obésité, de l'évolution du mode de vie et du vieillissement de la population continue d'entraîner une augmentation de l'incidence des plaies chroniques. Plus de 6 millions de personnes souffrent de plaies chroniques rien qu'aux États-Unis et plus de 20 milliards de dollars sont dépensés chaque année pour le traitement. 1,2 Alors que de nombreuses thérapies sont devenues disponibles, la gestion et le traitement des ulcères chroniques restent un défi. Environ un tiers des patients atteints d'ulcère du pied diabétique (DFU) traités selon les normes de soins (SOC) bénéficieront de la thérapie. 3 Pour les ulcères veineux de jambe (UVV), les taux de guérison varient de 30 à 60 % à 24 semaines. 4

La cicatrisation des plaies nécessite une cascade complexe de processus physiologiques et immunologiques ainsi qu'une nutrition adéquate. Un équilibre adéquat de macro et micronutriments est important pour soutenir les activités cellulaires essentielles à la réparation et au remodelage des tissus. La malnutrition peut altérer la synthèse du collagène, la fonction immunitaire et la résistance à la traction de la plaie. L'importance de la nutrition dans la cicatrisation des plaies commence tout juste à être reconnue par les praticiens du soin des plaies. 5–7

Contrairement aux plaies aiguës, les plaies chroniques ne suivent pas un processus ordonné de régénération et de réparation. Le processus de guérison peut être long et pénible pour les patients. Des facteurs tels qu'une charge bactérienne excessive, un équilibre hydrique inapproprié, une circulation inadéquate et la malnutrition peuvent interrompre le processus normal de guérison. En plus des soins appropriés des plaies, la gestion des plaies chroniques nécessite une attention particulière à la nutrition de base. Cependant, la nutrition reçoit souvent peu ou pas d'attention. La malnutrition est répandue même dans les pays développés. Les patients âgés, en particulier, présentent un risque accru de développer des carences nutritionnelles. Chez les patients présentant une plaie chronique, il existe une interaction complexe entre régime alimentaire, carence nutritionnelle, infection et plaies.

Une protéine adéquate est vitale pour la fonction plaquettaire, la prolifération des fibroblastes et le remodelage des plaies. 8 Une carence en protéines peut altérer la formation des capillaires, la prolifération des fibroblastes, la synthèse des protéoglycanes et du collagène. 9 De plus, une carence en protéines peut retarder la cicatrisation des plaies en prolongeant la phase inflammatoire. 8 De plus, des taux d'albumine plus faibles chez les patients sont liés à une cicatrisation des plaies altérée. 10 En plus de fournir l'énergie nécessaire au processus de réparation et de régénération des tissus, les glucides jouent également un rôle dans la communication cellulaire. Les lipides, en plus de servir de macronutriment le plus calorique, sont nécessaires à la stabilisation de la membrane cellulaire.

En plus des macronutriments, les micronutriments jouent également un rôle essentiel dans le processus de cicatrisation des plaies. La vitamine A est nécessaire à la formation du tissu de granulation, à la synthèse du collagène, à l'épithélialisation et au fonctionnement des macrophages. 8,11 La vitamine C joue également un rôle dans la synthèse du collagène. 11,12 La diminution de la vitamine K peut entraîner une phase inflammatoire prolongée. 11 Le fer est un minéral important nécessaire au transport de l'oxygène et à la production d'anticorps. Une carence en fer peut entraîner une hypoxie tissulaire, une diminution de la résistance à la traction de la plaie et une diminution de la fonction immunitaire. 11

Dépistage et évaluation nutritionnels

Les facteurs couramment inclus dans les évaluations de dépistage comprennent les antécédents de poids, l'indice de masse corporelle (IMC), les évaluations de laboratoire clinique et la consommation alimentaire récente. Il existe plusieurs outils de dépistage nutritionnel, mais leur portée diffère (tableau 1). L'indice nutritionnel pronostique (PNI) a été conçu pour évaluer le risque de mauvais résultats après la chirurgie. 12 Le PNI est calculé en utilisant le taux d'albumine sérique et le nombre total de lymphocytes dans le sang périphérique. Il est devenu un outil de dépistage utile pour divers types de cancer, tels que le cancer gastrique, le cancer du pancréas, le carcinome hépatocellulaire et le cancer colorectal. 13-15 De même, l'évaluation globale subjective (SGA) a été développée pour être utilisée chez les patients chirurgicaux, mais elle est maintenant devenue un outil de dépistage courant pour les patients hospitalisés. 16 La SGA est basée sur les antécédents médicaux et les résultats cliniques, et elle a été utilisée comme norme de référence pour le développement d'autres outils de dépistage nutritionnel à utiliser chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. 17 La liste de contrôle de sensibilisation du public est un autre test visant à accroître la sensibilisation à la nutrition chez les patients âgés. 18,19 Le Mini Bilan Nutritionnel (MNA ® ) est conçu spécifiquement pour identifier les patients âgés souffrant de malnutrition ou à risque de malnutrition. 20,21 MNA a récemment reçu beaucoup d'attention pour la facilité d'utilisation et la faisabilité dans n'importe quel cadre de soins cliniques. MNA était à l'origine composé de 18 questions et a maintenant été tronqué à 6 questions pour rationaliser le processus de sélection. Les questions sur le formulaire abrégé (MNA-SF) évaluent les antécédents médicaux, le poids, le régime alimentaire et un examen physique. 22,23 Le MNA-SF conserve la validité du MNA original et est recommandé par la Société européenne pour la nutrition clinique et le métabolisme (ESPEN). 24 Sur la base de données récentes, le US Wound Registry (USWR) a également recommandé le MNA comme outil de dépistage nutritionnel validé de choix pour le soin des plaies. 25,26 De plus, l'USWR a établi une mesure de la qualité clinique (CQM) pour le dépistage nutritionnel qui utilise la MNA. 26 Le MNA-SF est largement utilisé dans nos cliniques de plaies pour améliorer les résultats des patients. Il nous a effectivement permis d'évaluer le risque nutritionnel et de proposer une invention nutritionnelle pour augmenter l'apport en protéines et en calories, qui sont essentiels pour la gestion des plaies.

Tableau 1 Évaluations préalables sélectionnées

Abréviations : IMC, indice de masse corporelle GI, gastro-intestinal.

Les patients atteints de plaies chroniques ont un taux plus élevé de complications, y compris des infections, qui peuvent affecter la cicatrisation des plaies. Il est essentiel de combler les carences dans l'alimentation d'un patient pour accélérer la cicatrisation des plaies. Une énergie adéquate doit être fournie par la nutrition d'accouchement par voie orale ou parentérale. L'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) a recommandé un minimum de 30 à 35 kcal/kg de poids corporel pour les patients souffrant d'escarres. 27-29 Pour les patients qui présentent une insuffisance pondérale ou qui perdent du poids, le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) recommande d'augmenter l'apport calorique à 35-40 kcal/kg de poids corporel. 27–29 L'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) recommande un apport en protéines compris entre 1,25 et 1,5 g/kg de poids corporel et un apport hydrique de 1 ml/(kcal·jour −1 ). 29,30

La supplémentation nutritionnelle orale (ONS) peut fournir les protéines, vitamines et minéraux essentiels nécessaires pour répondre aux besoins nutritionnels. ONS fournit de l'arginine et des micronutriments sélectionnés tels que la vitamine C et le zinc. Des preuves issues d'études récentes ont montré que les formulations riches en protéines, en vitamine C et en zinc sont efficaces pour améliorer considérablement la guérison. 31-33 L'efficacité de l'ONS exige qu'un patient soit capable d'avaler et de se conformer à la posologie quotidienne prescrite par l'ONS. La nutrition entérale nécessite une sonde et est donc contre-indiquée chez les patients présentant des plaies chroniques. De plus, la nutrition entérale peut être limitée par des problèmes d'intolérance, notamment des nausées, des vomissements, des ballonnements, des douleurs abdominales et de la diarrhée.

Les patients souffrant de malnutrition sévère ou présentant une malabsorption et dont la cicatrisation des plaies est bloquée peuvent également bénéficier d'une nutrition parentérale (NP). La NP fournit aux patients les nutriments essentiels par voie intraveineuse. La solution contient du dextrose, des acides aminés, des lipides, des électrolytes, des vitamines et des oligo-éléments, tels que le zinc, le fer et le cuivre. Le contenu de la NP est déterminé par l'âge, le poids, la taille et l'état de santé des patients. La NP est habituellement prescrite par un cathéter veineux central.Parce qu'il est administré par voie intraveineuse, l'observance du patient est assurée et l'intolérance gastro-intestinale est évitée. La NP doit être étroitement surveillée et ajustée si nécessaire.

L'importance de la nutrition dans la cicatrisation des plaies a été bien documentée dans un certain nombre d'études cliniques, cependant, il existe toujours une lacune dans la pratique dans la reconnaissance des déficits nutritionnels ainsi que des interventions cliniques appropriées chez les patients atteints de plaies chroniques. La gestion efficace de la malnutrition chez les patients souffrant de plaies chroniques nécessite une collaboration entre plusieurs disciplines cliniques. Les soins des plaies continuent d'être gérés en silos, cependant, la nouvelle ère des soins de qualité nécessite une approche plus holistique.

Pour conduire un changement de paradigme dans les soins avancés des plaies, nous menons des recherches importantes sur la nutrition et la cicatrisation des plaies. L'étude prévue utilise un processus de gestion nutritionnelle individualisé incorporant un diététiste nutritionniste agréé (RDN) et un pharmacien de soutien nutritionnel certifié (BCNSP) pour élaborer un plan de soins pour chaque participant (Figure 1).

Figure 1 Modèle de soins centré sur le patient.

Cette étude de preuves dans le monde réel suivra les participants atteints d'ulcères chroniques non cicatrisants complétés par la NP sur jusqu'à 20 sites à travers les États-Unis. L'état nutritionnel du participant sera évalué à l'aide du MNA au départ. Les tests de laboratoire cliniques comprendront un panel métabolique complet (CMP), l'albumine, la pré-albumine, le magnésium et le phosphate. En outre, un enregistrement alimentaire de 3 jours sera collecté avec un questionnaire sur la qualité de vie des plaies (WQOL) au départ et à la fin de l'étude. Le journal alimentaire sera utilisé pour compléter un compte de calories/protéines. L'évaluation de la douleur sera effectuée chaque semaine à l'aide de l'échelle d'évaluation de la douleur numérique. La taille, la profondeur et le volume de la plaie seront évalués au départ et chaque semaine pendant la durée de l'étude. L'apport nutritionnel des participants sera évalué par Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, USA).

Une équipe de diététistes, d'infirmières en soins des plaies et de pharmaciens élaborera un plan de soins pour chaque participant à l'aide de l'ANM, du journal alimentaire, des notes sur les plaies et des résultats de laboratoire. À la suite d'une évaluation d'un RDN, les participants recevront une nutrition parentérale s'ils ont un apport calorique/protéique adéquat mais suspecté un syndrome de malabsorption. La nutrition orale sera encouragée pour maintenir l'intégrité intestinale. Les participants seront suivis pendant 12 semaines pour évaluer l'effet direct de la gestion nutritionnelle. Les laboratoires seront tirés au sort chaque semaine lors des visites de santé à domicile. De nouvelles formulations de NP seront développées pour les participants sur la base des résultats de laboratoire clinique. Des visites hebdomadaires de soins infirmiers à domicile seront effectuées pour le changement de pansement du cathéter central à insertion périphérique (PICC).

Les effets de ces régimes nutritionnels seront évalués individuellement au cours de l'étude. Ce modèle clinique peut apporter des avantages à la fois cliniques et économiques et approfondir notre compréhension du rôle de la nutrition dans la cicatrisation des plaies. Cette étude peut débloquer une intervention nutritionnelle qui joue un rôle vital dans la cicatrisation des plaies chroniques non cicatrisantes, actuellement un problème épineux pour de nombreux patients et praticiens des soins des plaies.

Les auteurs déclarent qu'aucune subvention ou financement spécifique n'a été reçu pour la paternité de ce manuscrit.

Mark DeLegge est un employé de Nutritional Healing, Nashiville, TN. Les auteurs ne signalent aucun autre conflit d'intérêts dans ce travail.

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Avis du procureur général

Procureur général, Richard Blumenthal

27 mars 1996

Reginald L. Jones, Jr.
secrétaire
Bureau des politiques et de la gestion
80, rue Washington
Hartford, Connecticut 06106

Vous avez demandé l'avis et les conseils du procureur général concernant le statut de l'affaire susmentionnée et les alternatives disponibles pour le décaissement des fonds qui seront reçus par l'État après sa résolution. Nous sommes d'avis que les prélèvements anticipés devraient être déposés dans le compte spécial du Fonds général établi par le Commissaire aux services sociaux, conformément aux articles 56 et 62 de la loi publique 95-160. Les fonds devraient ensuite être utilisés à des fins conformes aux termes de la loi sur les pools de soins non compensés (ci-après la « loi »), en particulier, Conn. Gen. Stat. § 19a-168b, y compris être redistribué aux hôpitaux dans la mesure où ces fonds ne sont pas utilisés à d'autres fins autorisées.

CONTEXTE STATUTAIRE ET HISTORIQUE DE L'AFFAIRE

New England Health est une action intentée par un groupe certifié de participants et de bénéficiaires individuels, un syndicat qui représente les employés des établissements de santé et un régime de soins de santé multi-employeurs (ci-après le « Plan »). Les plaignants prétendent que les évaluations statutaires sur les services hospitaliers qui ont été utilisées pour financer l'ancien pool de soins non rémunérés (ci-après le « pool ») sont invalides parce que la loi est préemptée par une disposition de la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ci-après « ERISA "), 29 USC § 1144. L'État du Connecticut, agissant par l'intermédiaire du président de l'ancienne Commission des hôpitaux et des soins de santé (la "Commission"), 1 et tous les hôpitaux du Connecticut, agissant par l'intermédiaire de la Connecticut Hospital Association, sont défendeurs dans l'action. L'État a récemment obtenu gain de cause dans son appel du jugement défavorable du tribunal de district, et il est prévu que les hôpitaux du Connecticut recouvreront les cotisations impayées et verseront ces cotisations à l'État conformément aux termes de la loi. Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168b, et 19a-168s, 2 tel que modifié par la loi publique 95-160.

Le pool a été initialement créé par la loi publique 91-2 afin de répartir plus équitablement le coût des soins non rémunérés entre les hôpitaux du Connecticut et d'obtenir une participation financière fédérale supplémentaire (ci-après « FFP ») dans le cadre du programme Medicaid du titre XIX. La loi prévoyait que le pool soit financé par des évaluations sur les services hospitaliers, Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168b (b) et (c), et que les revenus résultants du Pool soient redistribués aux hôpitaux au prorata des soins non rémunérés fournis par chaque hôpital. Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168b (d) et (e). 3 Paiements groupés aux hôpitaux qualifiés pour le FFP parce qu'ils étaient considérés comme des paiements hospitaliers à part disproportionnée de Medicaid (ci-après « paiements DSH ») « dans la mesure permise par la loi fédérale ». Conn. Gen. Stat. §. 19a-168b(d)(1). 4 Voir 42 U.S.C. § 1396r-4 pour les dispositions de la loi fédérale applicables aux paiements DSH des États aux hôpitaux. 5

L'affaire a été déposée le 11 décembre 1992 devant le tribunal de district des États-Unis pour le district du Connecticut. Le régime et la Connecticut Hospital Association ont conclu un accord d'entiercement le 19 août 1993, en attendant la résolution de l'action dans le but d'éviter les actions de recouvrement des hôpitaux contre les bénéficiaires individuels du régime pour les frais impayés. Avant l'entente, le régime indiquait qu'il avait bloqué 30,5 % des frais d'hospitalisation au lieu de payer ce pourcentage au nom des bénéficiaires du régime à titre de prestations du régime. Le Régime a accepté de réduire prospectivement le montant entiercé à 8,4 % des frais. Le Régime a accepté de conserver ces paiements bloqués dans un compte séparé, en attendant la résolution de l'action. En retour, les hôpitaux ont accepté de s'abstenir d'intenter des actions en recouvrement contre les bénéficiaires du Régime pour les charges impayées en attendant l'issue de l'action.

Le tribunal de district a rendu un jugement sommaire en faveur des demandeurs le 25 février 1994 et a prononcé une injonction obligeant les hôpitaux à s'abstenir d'activités de recouvrement futures liées aux montants attribuables au pool et à rembourser les montants précédemment perçus qui étaient attribuables aux cotisations. 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994). La législature a répondu à la décision du tribunal de district en mettant fin au pool. Voir la loi publique 94-9, intitulée « Loi mettant fin au pool de soins non rémunérés ». 6

Plus précisément, l'article 3 de la Public Act 94-9, codifié à Conn. Gen. Stat. § 19a-168v, prévoit ce qui suit : "Le pool de soins non rémunérés prendra fin à compter du 1er avril 1994 à minuit." Cependant, la loi de 1994 mettant fin au pool n'affecte ni n'affecte spécifiquement aucun des droits accumulés, accumulés ou acquis, ni aucune obligation, responsabilité en vertu du chapitre 368c des statuts généraux. Conn. Gen. Stat. § 19a-168v, tel que modifié par l'article 3 de la loi publique 94-9. La loi publique 94-9 prévoyait en outre que, nonobstant la résiliation du pool, "[pendant la période du 1er avril 1994 au 12 avril 1994 inclus, les revenus reçus et les paiements effectués à partir dudit pool, seront effectués conformément avec les dispositions de l'article 19a-168b. Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(b), codifiant l'article 3 de la loi publique 94-9. Enfin, l'article 4 de la loi publique 94-9 autorisait la Commission à maintenir son contrat avec une entité privée aux fins d'assistance « pour désactiver, auditer ou consulter sur tous droits, devoirs ou obligations dus au pool de soins non rémunérés avant 1er avril 1994. " Conn. Gen. Stat. §ion 19a-168w.

Un an plus tard, la législature a ordonné que le « règlement définitif » du pool soit effectué au plus tard le 15 juin 1995. Plus précisément, Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(c)(1), codifiant l'article 56 de la loi publique 95-160, prévoit, dans une partie pertinente, que :

(c) (1) Le règlement final de toutes les obligations et responsabilités du pool de soins non rémunérés doit être effectué au plus tard le 15 juin 1995. Toutes les évaluations du pool de soins non rémunérés et autres passifs des hôpitaux pour la période se terminant le 31 mars 1994, sur la base des les créances cotisables au 31 mars 1994 doivent être faites au plus tard le 15 juin 1995. L'excédent éventuel des cotisations et autres passifs sur les paiements est porté au crédit des ressources du fonds général.

La législature, cependant, a délibérément exempté les paiements anticipés des hôpitaux attribuables aux plaignants de New England Health de la « finalité » de tout règlement du pool. Le solde de Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(c), codifiant l'article 56 de la loi publique 95-160 prévoit, dans la sous-partie (2), que :

(c) (2) À la suite de la résolution finale d'une action en instance devant le tribunal de district des États-Unis pour le district du Connecticut intitulée New England Health Care Union, District 1199, SEIU, AFL-CIO et al v. Mt. Sinai Hospital et al , n° 92-CU-1012, tout montant supplémentaire dû à l'État par les hôpitaux en raison des paiements que les hôpitaux ont le droit de recevoir pour les services de soins aux patients à la suite de la résolution d'une telle action sera dû et payable à l'État au plus tard plus d'un mois après réception de ces paiements par l'hôpital. Ce montant est déposé au fonds général et crédité au compte de rapprochement établi en vertu de l'article 62 de la présente loi.

L'article 62 de la loi publique 95-160 prévoit ce qui suit :

Il est établi un compte de rapprochement qui sera un compte distinct et permanent au sein du fonds général. Les sommes reçues en vertu de la sous-section (2) du paragraphe (c) de l'article 19a-168v des statuts généraux, tel que modifié par l'article 56 de la présente loi, sont déposées par le commissaire aux services sociaux sur le compte.

La Cour d'appel du deuxième circuit a infirmé le jugement du tribunal de district par décision du 11 septembre 1995, 65 F.3d 1024 (2d Cir. 1995), et a renvoyé l'action au tribunal de district avec des instructions pour le tribunal de district de Jugement rendu en faveur de l'Etat et des hôpitaux défendeurs. L'ordonnance de renvoi exigeait en outre que le tribunal de district rende une ordonnance obligeant les plaignants à payer aux hôpitaux du Connecticut les montants qui avaient été indûment retenus, et les montants qui avaient été à tort ordonnés à être remboursés au régime à la suite du jugement du tribunal de district. .

Le tribunal de district a rendu une ordonnance le 1er février 1996, enjoignant au greffier de rendre un jugement en faveur des défendeurs de l'État et de l'hôpital. L'Ordonnance oblige en outre les parties à conférer et à proposer une ordonnance supplémentaire concernant l'obligation des demandeurs de payer les frais d'hospitalisation impayés. Les parties se sont concertées et sont parvenues à un accord sur le montant qui sera payé par le régime, au nom des bénéficiaires du régime, à chaque hôpital du Connecticut. Une copie de l'accord est jointe aux présentes en tant que pièce A.

    L'État doit percevoir les paiements dus par les hôpitaux et
    Utiliser les fonds conformément à la loi .

Nonobstant le fait que le pool a été résilié à compter du 1er avril 1994 par la loi publique 94-9, il est clair que les hôpitaux restent tenus de soumettre les sommes dues et dues au pool pour les services fournis avant le 1er avril 1994 liés aux services fournis aux bénéficiaires du régime. . Par ailleurs, le « règlement définitif » du Pool exigé par la loi publique 95-160 ne dispense pas les hôpitaux de leur obligation de remettre la cotisation à l'État. L'article 56 de la loi publique 95-160 exige que les prélèvements anticipés soient soumis à l'État dans les trente jours suivant leur réception par les hôpitaux.

À première vue, il semble y avoir une certaine ambiguïté dans la loi concernant la façon dont ces revenus anticipés devraient être traités par les fonctionnaires responsables de l'État. Les articles 56 et 62 de la loi publique 95-160 exigent que ces fonds soient crédités sur un compte de rapprochement spécial au sein du Fonds général, mais ne fournissent pas d'instructions spécifiques sur la manière dont les fonds doivent être ensuite utilisés. Nous avons déterminé que l'orientation législative sur l'utilisation de ces fonds est fournie par d'autres dispositions de la loi, qui doivent être mises en œuvre et qui contrôlent l'utilisation de ces fonds.

Plus précisément, comme indiqué ci-dessus, la loi publique 94-9 « ne porte expressément ni atteinte ni atteinte à aucun. droit survenu, accumulé ou acquis, ou à toute obligation, responsabilité . encourue avant le 1er avril 1994, en vertu du chapitre 368c des lois générales . et la même chose peut être appréciée, affirmée et appliquée, aussi pleinement et dans la même mesure et de la même manière qu'elles pourraient le faire en vertu des lois existantes avant ladite date. " Conn. Gen. Stat. §. 19a-168v(a). L'obligation des hôpitaux de remettre les évaluations à l'État aux fins du pool et l'obligation correspondante des fonctionnaires de l'État d'utiliser les fonds du pool à des fins spécifiées du pool sont contenues dans le chapitre 368c des statuts généraux. Voir Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168b (en ce qui concerne les facteurs d'évaluation pour toutes les périodes antérieures au 1er octobre 1993, et quant à l'utilisation des fonds du pool, y compris la formule de redistribution applicable pour toutes les périodes d'exploitation du pool) et 19a-168s (en ce qui concerne les facteurs d'évaluation pour l'exercice commençant le 1er octobre 1993). Par conséquent, en raison de la préservation des droits et obligations découlant du pool par Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(a), les représentants de l'État concernés sont tenus d'appliquer les sommes attribuables au pool conformément aux dispositions de la Conn. Gen. Stat. §. 19a-168b.

L'instruction statutaire subséquente de l'article 56 de la loi publique 95-160 de procéder au règlement final du pool ne modifie pas cette analyse pour deux raisons connexes. Premièrement, la législature n'a pas abrogé ni modifié la loi préservant les droits et les obligations des hôpitaux concernant le Pool, Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(a), même si la loi publique 95-160 a été conçue, en partie, pour mettre en œuvre le « règlement définitif » du pool. Deuxièmement, le législateur a expressément exempté ces recettes anticipées du règlement final et a exigé que les fonds soient déposés dans un compte spécial de « rapprochement » du fonds général. En vertu des règles acceptées d'interprétation des lois, chacun de ces articles des lois doit être lu harmonieusement et avoir plein effet, dans la mesure du possible. State v. Kozlowski , 199 Connecticut 667, 509 A.2d 20 (1986) Berger v. Tonken , 192 Connecticut 581, 473 A.2d 782 (1984). Ces dispositions statutaires ne peuvent chacune être pleinement appliquées que si les fonds déposés dans le compte de rapprochement spécial sont utilisés conformément aux dispositions statutaires contrôlant l'utilisation des fonds du pool. Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168v et 19a-168b. 7 En conséquence, nous sommes d'avis que les fonds reçus des hôpitaux doivent être déposés dans le compte de rapprochement spécial du Fonds général, créé en vertu des articles 56 et 62 de la loi publique 94-9, puis être utilisés à des fins conformes à la loi .

Après avoir déterminé que les sommes remises à l'État devaient d'abord être déposées sur le compte de rapprochement spécial du Fonds général établi conformément aux articles 56 et 62 de la loi publique 95-160, puis utilisées aux fins de la loi sur le pool, un certain nombre d'autres questions à résoudre. Celles-ci sont les suivantes : (A) Quelle partie des revenus à réaliser par les hôpitaux sera assujettie aux évaluations? (B) Quels facteurs d'évaluation devraient être appliqués aux revenus réalisés par les hôpitaux et quelle formule devrait être appliquée pour redistribuer les fonds aux hôpitaux du Connecticut ?

    Portion des revenus maintenant assujettie à l'évaluation .

Le régime et les hôpitaux déclarent avoir examiné leurs dossiers et négocié des montants convenus qui seront payés par le régime (au nom des bénéficiaires du régime) à chaque hôpital du Connecticut. La stipulation prévoit le paiement d'un total d'environ 2,5 millions de dollars par le Régime aux hôpitaux.

Aux fins de déterminer l'obligation des hôpitaux de remettre des fonds à l'État, le montant dû aux hôpitaux du Connecticut par le Plan doit être divisé en deux catégories : 1) les montants de « soins non compensés » qui ont été payés par le Plan aux hôpitaux du Connecticut, conformément aux termes de l'accord d'entiercement (c'est-à-dire la différence entre 30,5% et 8,4% des frais), qui ont ensuite été remboursés par les hôpitaux au régime après l'entrée du jugement par le tribunal de district et 2) les montants qui n'ont jamais été payés par le Régime aux hôpitaux au nom des bénéficiaires du régime (c.-à-d. 30,5 % des frais pour les services fournis avant la date d'entrée en vigueur de l'entente d'entiercement et 8,4 % des frais pour les services fournis par la suite).

En supposant que les déclarations des hôpitaux soient correctes, aucune somme n'est due à l'État pour les paiements du Plan qui étaient auparavant versés aux hôpitaux mais qui ont été remboursés par les hôpitaux au Plan conformément aux termes du jugement du tribunal de district. Les hôpitaux ont reçu l'instruction de payer les cotisations au pool, et l'ont vraisemblablement fait, au moment où les revenus ont été perçus. Les hôpitaux signalent qu'aucun ajustement à la baisse n'a été apporté à leurs revenus déclarés à la suite de leurs versements au Régime suite à l'entrée en vigueur du jugement du tribunal de district, et qu'aucun ajustement n'a été effectué au moment du « règlement final ». Par conséquent, en supposant que les hôpitaux aient raison, les cotisations ont déjà été versées à l'État sur les revenus précédemment perçus par l'État puis reversés au Régime.

Cependant, les hôpitaux n'ont pas payé à l'État les cotisations sur les services de soins aux patients qui ont été retenues et jamais payées par le Régime (y compris les 30,5% de charges retenues avant la signature de la convention de séquestre, et les 8,4% de charges retenues ultérieurement) depuis les hôpitaux n'ont jamais "réalisé" auparavant ces revenus. Ci-joint en tant qu'annexe B un tableau résumant les informations déclarées par les hôpitaux et le régime, qui indique dans la colonne C le montant des « nouveaux revenus » qui seront réalisés par les hôpitaux pour la première fois et seront soumis au mécanisme de mise en commun de la Loi. conformément à cet avis. Ce montant est d'environ 1,3 million de dollars. 8

Il est impossible de déterminer quel facteur d'évaluation devrait être appliqué aux revenus anticipés des hôpitaux et quelle formule de redistribution devrait être appliquée à ces revenus une fois reçus par l'État (dans la mesure où ces revenus ne sont pas utilisés à d'autres fins autorisées) est impossible d'une manière qui n'est pas exempte d'ambiguïté. Les revenus prévus représentent le paiement des frais d'hospitalisation impayés pour les services qui ont été fournis à divers moments au cours de la durée de vie du Fonds. Comme indiqué ci-dessus, note de bas de page. 2 et 3, tant les facteurs d'évaluation que les formules de redistribution ont été modifiés à plusieurs reprises au cours de la courte durée de vie du Fonds. Dès lors, la question devient quel facteur d'évaluation, et quelle formule de redistribution, appliquer à ces revenus ? 9

La Commission signale que le pool a toujours été exploité sur une base de « caisse », c'est-à-dire que les hôpitaux étaient tenus de soumettre au pool le pourcentage des revenus qui fonctionnait à la date de réception des revenus, et non à la date à laquelle le service a été à condition de. De même, la Commission signale qu'elle a toujours utilisé la formule de redistribution qui était applicable à la date à laquelle les revenus ont été reçus des hôpitaux du Connecticut, et non la formule de redistribution qui aurait pu être applicable à la date à laquelle le service a été fourni. L'interprétation de l'agence d'État administrante sur cette question a droit à la déférence. Griffin Hospital v. Commission on Hospitals and Health Care , 200 Connecticut 489, 512 A.2d 199 (1986). Par conséquent, au lieu d'exiger des hôpitaux qu'ils documentent les dates de service attribuables à ces nouveaux revenus et d'appliquer le pourcentage applicable à chaque date de service, il est raisonnable et conforme à la pratique administrative antérieure de la Commission d'appliquer la plus récente (et final) des facteurs d'évaluation de ces nouveaux revenus. De même, il serait raisonnable et conforme à sa pratique administrative de longue date que la Commission redistribue ces revenus entre tous les hôpitaux du Connecticut selon la formule de redistribution la plus récente (et finale). 10 À la lumière de l'orientation législative claire selon laquelle ces revenus anticipés devraient être traités conformément à la Loi, et à la lumière de la pratique administrative historique de cette Commission, cela semble être la meilleure option à la disposition de la Commission en ce qu'elle harmonise le mieux les divers des provisions. 11

Nous sommes d'avis que les hôpitaux du Connecticut sont tenus de payer des cotisations de pool sur les revenus qu'ils reçoivent à la suite de la résolution de l'affaire New England Health, que les cotisations devraient être déposées dans le Fonds général et créditées sur le compte spécial établi conformément à la loi publique 95-160, et que les revenus devraient ensuite être utilisés conformément aux objectifs de la loi. Conn. Gen. Stat. 19a-168b. La Commission peut raisonnablement appliquer le facteur d'évaluation le plus récent et s'attendre à ce que les hôpitaux du Connecticut versent 22,5001% du montant indiqué dans la colonne C de la pièce B (basé sur les propres calculs des hôpitaux) à soumettre à l'État. §§ 19a-168b(e)(5). 12 Ces fonds devraient ensuite être redistribués aux hôpitaux conformément à la formule de distribution statutaire la plus récente, modifiée dans la mesure nécessaire pour garantir que le pool est « neutre en termes de revenus », dans la mesure où ces fonds n'ont pas été utilisés pour d'autres pools autorisés. Agir à des fins.

Procureur général adjoint

cc : Joyce Thomas, commissaire DSS

ATTENDU QUE, New England Health Care Employees Union Dist. 1199 c. Mont Sinaï Hosp. , 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994) (JAC), a conclu que la Connecticut's Uncompensated Care Pool Act, Conn.Gen. Stat. §19a-168 et seq., telle que modifiée (la "Loi UCP"), a été préemptée par la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés de 1974 ("ERISA"), 29 U.S.C. §1001 et suiv., et a ordonné que ni le New England Health Care Employees Health Fund (le « Fonds de santé »), ni ses bénéficiaires couverts ne soient tenus financièrement responsables de cette partie des factures d'hôpital du Connecticut encourues par les bénéficiaires entre le 8 juillet, 1992 et le 1er avril 1994 qui était attribuable soit (a) à l'évaluation et à la taxe de vente imposées en vertu de la Loi UCP, soit (b) à la « répartition des coûts » intégrée aux frais de chaque hôpital pour couvrir les coûts restants de la fourniture non rémunérée et sous-compensée soins aux patients hospitalisés et

ATTENDU QUE, au cours de l'été et de l'automne 1994, chaque hôpital de l'État a versé au Fonds de santé et, dans certains cas, à des bénéficiaires individuels du Fonds de santé, certaines sommes d'argent, conformément aux termes de l'Ordonnance du tribunal de district de New England Health Care Employees Union (l'« Ordonnance du 25 février 1994 ») et

ATTENDU QUE, le 11 septembre 1995, la Cour d'appel du deuxième circuit a infirmé le jugement du tribunal de district dans l'affaire New England Health Care Employees Union et, en détention provisoire, a ordonné à la Cour « de rendre une ordonnance appropriée concernant tout paiement qui devrait ont été faites en vertu de la loi [UCP] » et

ATTENDU QUE les hôpitaux prétendent avoir droit à la restitution de ce qu'ils ont perdu par l'exécution de l'ordonnance du 25 février 1994, qui est maintenant renversée, et à certains autres paiements pour services rendus aux bénéficiaires du Fonds de santé et

ATTENDU QUE, bien que le Fonds de santé, le Syndicat et Nina Milner (à titre individuel et au nom du groupe constitué des bénéficiaires du Fonds de santé) n'admettent pas nécessairement les réclamations des hôpitaux, les parties ont conclu qu'il est dans leur intérêt mutuel régler toutes les réclamations d'un commun accord

EN CONSÉQUENCE, IL EST CONVENU QUE :

1. En contrepartie du présent Accord (et des paiements et des quittances décrits ci-dessous), les parties au présent Accord renoncent et libèrent toute réclamation entre et entre elles et les hôpitaux concernant

(i) les factures de services hospitaliers fournis aux bénéficiaires du Fonds de santé qui ont été à la fois (a) traitées par le Fonds de santé le ou après le 8 juillet 1992, et (b) pour des services rendus au plus tard le 31 mars 1994 et

(ii) la restitution des sommes versées par les hôpitaux au Fonds et aux bénéficiaires individuels du Fonds en vertu de l'Ordonnance du 25 février 1994.

2. Dans les cinq jours ouvrables suivant la réception par le Fonds d'une quittance telle que décrite au paragraphe 3 ci-dessous, le Fonds remettra à chaque hôpital qui a exécuté une telle quittance, respectivement, le montant pour cet hôpital indiqué sur l'annexe ci-jointe. comme pièce A.

3. En contrepartie du paiement décrit au paragraphe 2 ci-dessus, chaque hôpital signera une quittance, sous la forme de la pièce B ci-jointe.

4. Le présent Accord peut être signé en un ou plusieurs exemplaires, chacun étant un original, qui ensemble constituent un seul et même document.

EN FOI DE QUOI, les soussignés ont apposé leur signature en date du 25 janvier 1996.

HPITAL MOUNT SINAI ET L'ASSOCIATION HPITAL CONNECTICUT

SYNDICAT DES EMPLOYÉS DES SOINS DE SANTÉ DE LA NOUVELLE ANGLETERRE, FONDS DE SANTÉ DU DISTRICT 1199

Cabinet d'avocats de John M. Creane

NEW ENGLAND HEALTH CARE EMPLOYEES UNION, DISTRICT 1199 et NINA MILNER, individuellement et au nom de la classe

Susan Price-Livingston, Esq.

Gould, Livingston, Adler et Pulda

HÔPITAL MONTANT DU PAIEMENT

Charlotte Hungerford 81 834,62

Lawrence & Memorial 74 364,26

Général de la Nouvelle-Bretagne 31 780,91

Rockville Général 27 049,16

Mémorial des anciens combattants 35 145,64

UNE. B. C.
HÔPITAL MONTANT À PAYER PAR RÉGIME EN RÉSOLUTION
D'ACTION
MONTANTS DÉJÀ PAYÉS
AUX HPITAUX ET RETOUR AU PLAN SUITE AU JUGEMENT DU TRIBUNAL DE DISTRICT
NOUVEAUX REVENUS AUX HPITAUX NON REÇUS PRÉALABLEMENT ET SOUMIS À ÉVALUATION
Backus $ 31,139.84 $ 17,673.76 $ 13,466.08
Mémorial de Bradley $ 4,389.65 $ 3,223.83 $ 1,165.82
Bridgeport $ 72,891.98 $ 31,410.27 $ 41,481.71
Bristo $ 44.37 $ 379.07 $ 565.30
CT. Enfants $ 13,377.11 $ 0.00 $ 13,377.11
Danbury $ 68,388.80 $ 26,258.31 $ 42,130.49
Jour Kimball $ 82,276.26 $ 30,692.00 $ 51,584.26
Greenwich $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00
Griffon $ 33,358.95 $ 20,360.02 $ 12,998.93
Hartford $218,611.89 $100,251.81 $118,360.08
C. Hungerford $ 81,834.62 $ 42,533.56 $ 39,301.06
John Dempsey $ 9,243.00 $ 9,243.00 $ 0.00
Johnson $ 8,505.94 $ 5,661.29 $ 2,838.65
Lawrence & Memorial $ 74,364.26 $ 40,284.47 $ 34,079.79
Mémorial de Manchester $ 89,798.43 $ 43,614.09 $ 46,184.34
Moyen-sexe $ 16,007.03 $ 11,104.52 $ 4,902.51
Milford $ 32,681.00 $ 13,543.29 $ 19,137.71
Mont Sinaï $ 265,362.16 $ 134,466.36 $ 130,895.80
Général de Nouvelle-Bretagne $ 31,780.91 $ 17,879.16 $ 13,901.75
New Milford $ 22,931.29 $ 17,372.18 $ 5,559.11
Newington $ ----------- $ 8,946.49 $ -8,946.49
Norwalk $ 75,477.67 $ 14,647.98 $ 60,829.69
Parc Ville $ 3,921.00 $ 3,921.31 $ -.31
Général Rockville $ 27,049.16 $ 6,260.82 $ 20,788.34
Saint François $ 195,207.31 $ 74,584.99 $120,622.32
Saint-Joseph $ 3,214.40 $ 1,983.30 $ 1,231.10
Sainte-Marie $ 114,295.17 $ 55,781.36 $ 58,513.81
Saint-Raphaël $ 158,746.74 $ 72,086.63 $ 86,660.11
Saint-Vincent $ 86,621.63 $ 19,761.34 $ 66,860.29
Sharon $ 3,494.57 $ 888.57 $ 2,606.00
Stamford $ 34,667.97 $ 6,523.01 $ 28,144.96
Mémorial des anciens combattants $ 35,145.64 $ 15,843.54 $ 19,302.10
Waterbury $ 320,784.51 $ 164,191.16 $156,593.35
Windham $ 44,641.50 $ 22,489.19 $ 22,152.31
Winsted $ 26,266.83 $ 10,104.29 $ 16,162.54
Yale $ 212,578.42 $ 128,519.94 $ 84,058.48
TOTAUX $2,500,000.01 $1,172,484.91 $1,327,509.10

1 Les fonctions de la Commission ont été transférées au Bureau de l'accès aux soins de santé par la loi publique 95-257. Étant donné que l'ancienne Commission était chargée de l'administration de la Pool Act et que les lois applicables font référence à la Commission, pour des raisons de simplicité et de clarté, nous continuerons de faire référence à la Commission pour décrire l'entité gouvernementale qui est chargée de l'administration des la loi sur les piscines.

2 La loi qui établit les facteurs d'évaluation pour l'exercice commençant le 1er octobre 1993 est codifiée séparément dans Conn. Gen. Stat. §. 19a-168s. Les facteurs d'évaluation applicables aux années précédentes sont codifiés dans Conn. Gen. Stat. §. 19a-168b.

3 Le pool a été financé à l'origine par une évaluation de 30,7 % qui devait être détaillée séparément sur la facture de chaque patient pour les services hospitaliers. Loi publique 91-2. À compter du 1er octobre 1992, l'évaluation des services de soins aux patients a été réduite à 8,4 pour cent. Mai Sp. Sess. Loi publique 92-16. La loi publique 93-44 a ensuite divisé la cotisation de 8,4 % en deux parties : une taxe de vente de 6 % et une cotisation de 2,6 % sur les frais des patients. À compter du 4 juin 1993, la législature a substitué une évaluation de 2,4 % sur chaque hôpital en fonction de ses revenus bruts globaux à l'évaluation de 2,4 % sur les frais des patients. La taxe de vente de 6 % a été conservée. Loi publique 93-44. Le montant de la cotisation sur les hôpitaux a par la suite été porté à 16,5001 pour cent du revenu brut global à la suite des modifications statutaires apportées par la loi publique 93-229. La taxe de vente est restée à 6 %.

4 La formule qui a été appliquée aux revenus du pool pour redistribuer les revenus aux hôpitaux a également été modifiée plusieurs fois au cours de la vie du pool par des modifications statutaires qui ont donné des orientations différentes quant à la mesure dans laquelle chaque type de soins non rémunérés devait être pris en compte. pour y déterminer la formule distributive. Voir Conn. Gen. Stat. § 19a-168b(e)(1)-(5) pour les formules de redistribution qui ont été prescrites pour diverses périodes commençant avec le début du Pool et se terminant par l'exercice 1994 (au cours de laquelle le Pool a été clôturé).

5 Une limite supérieure du montant de la FFP qui peut être fournie à un État liée aux paiements DSH est imposée dans la loi fédérale Medicaid. 42 U.S.C. § 1396r-4(f). Cette disposition limite la mesure dans laquelle le paiement du pool redistributif aux hôpitaux peut être admissible au FFP.La mesure dans laquelle FFP peut être disponible, cependant, ne limite pas le montant des fonds qui doivent être versés dans le pool par les hôpitaux, ou à redistribuer aux hôpitaux en tant que décaissements du pool en vertu de la loi de l'État. La loi de l'État prévoit que l'évaluation statutaire doit être incluse sur la facture de chaque patient (et plus tard, que les évaluations doivent être payées par chaque hôpital, sur la base de ses revenus hospitaliers globaux). Conn. Gen. Stat. §. 19a-168b. La loi prévoit en outre que toutes les sommes du pool doivent être déboursées selon une formule statutaire. Identifiant . La loi prévoit également que les décaissements du pool sont admissibles au FFP en tant que paiements Medicaid DSH "dans la mesure permise par la loi fédérale". Conn. Gen. Stat. §. 19a-168b(d)(1). Aucune autorité n'est accordée aux représentants de l'État administrant pour modifier les exigences statutaires de l'État en exemptant une partie des frais ou des revenus hospitaliers de la contribution au pool, ou en limitant le montant des décaissements à effectuer à partir du pool, compte tenu du plafond dans la loi fédérale Medicaid sur le montant des paiements DSH pouvant prétendre au FFP.

6 Au lieu de cela, la législature a substitué un système d'impôts et de dépenses qui avait de nombreux attributs de l'ancien système de Pool, mais a apporté plusieurs modifications au système de Pool statutaire en réponse à la décision de la Cour de district dans New England Health. Les lois modifiées ont continué à prévoir l'imposition d'une taxe de vente sur les services hospitaliers, Conn. Gen. Stat. § 12-407 et. seq., tel qu'amendé par les articles 14-20 de la loi publique 94-9, et une taxe de fournisseur sur les hôpitaux basée sur les revenus annuels agrégés, Conn. Gen. Stat. § 12-263a et suiv., codifiant les articles 21-25 de la loi publique 94-9. Cependant, ces taxes étaient désormais déposées dans le Fonds général de l'État. En outre, les paiements Medicaid DSH étaient désormais effectués par le ministère des Services sociaux sur la base du montant des soins non rémunérés fournis par chaque hôpital et du montant affecté par la législature à cette fin. Loi publique 94-9, articles 5-7. Ce système statutaire modifié a finalement été confirmé pour des motifs ERISA par le Second Circuit dans Connecticut Hospital Association v. Weltman , 66 F.3d 413 (2d Cir. 1995).

Malgré ses similitudes avec l'ancien système Pool, les plaignants de New England Health n'ont pas contesté le système modifié établi par la loi publique 94-9. Nous présumons que les bénéficiaires du régime ont rempli leurs obligations de paiement en vertu de la loi modifiée. En conséquence, cet avis ne traite que des conséquences de l'annulation par le deuxième circuit du jugement du tribunal de district dans New England Health sur l'obligation de paiement des bénéficiaires du plan (ou du plan au nom de ses bénéficiaires), et la manière dont les recouvrements anticipés devraient être gérées par l'État une fois que les hôpitaux effectuent les collectes prévues et les transmettent à l'État conformément à la loi de l'État.

7 Étant donné que la législature prévoyait que les comptes du Pool seraient fermés le ou vers le 15 juin 1995, par « règlement définitif », il était nécessaire qu'elle fournisse une autre directive concernant l'endroit où les fonds prévus de New England Health seraient déposés. Sinon, ces fonds auraient été déposés dans le Fonds général et mélangés à tous les autres dollars du Fonds général de l'État. Le fait que la législature a exigé que ces fonds soient crédités sur un compte spécial du fonds général, qui était dénommé « compte de rapprochement », étaye davantage notre conclusion que la législature voulait que ces fonds soient appliqués conformément aux objectifs de la Loi et pas simplement pour être utilisé à des fins gouvernementales générales.

8 L'État, bien entendu, a le droit de vérifier les soumissions des hôpitaux pour s'assurer que les hôpitaux ont correctement déclaré leur responsabilité en vertu de la loi. Aux fins de cet avis, nous supposons que les hôpitaux ont correctement déclaré leurs revenus résultant de la résolution de l'affaire New England Health et que les hôpitaux ont raison d'affirmer qu'aucun ajustement n'a été apporté à leurs revenus trimestriels déclarés, ou en règlement, à la suite de leurs versements au Régime, conformément au jugement du tribunal de district.

9 L'entente entre les hôpitaux et le Régime ne tente pas d'attribuer les revenus anticipés à des factures de patients particulières ou à des dates de service particulières. Le Bureau ne sait pas si les hôpitaux seraient en mesure de démontrer à la satisfaction de la Commission que diverses portions de ces revenus anticipés sont attribuables à des dates de service particulières.

10 Au lieu d'être redistribués conformément à la formule légale, ces fonds, ou une partie de ceux-ci, peuvent être utilisés à d'autres fins spécifiées dans § 19a-168b(b)(2)(E), y compris les subventions aux hôpitaux pour les bas revenus les patients qui n'ont pas d'assurance, ou pour la sensibilisation et les déterminations d'admissibilité à l'aide d'urgence aux familles.

La formule de redistribution la plus récente est la formule spécifiée dans Conn. Gen. Stat. § 19a-168b(e)(5) pour l'exercice 1994, dont la formule comprend la prise en compte de la somme des soins non rémunérés de chaque hôpital plus la proportion autorisée de Medicare, d'assistance médicale et des moins-payés CHAMPUS.

11 La Commission doit également garder à l'esprit l'exigence légale selon laquelle les distributions globales du Pool ne doivent pas dépasser les revenus totaux du Pool. Conn. Gen. Stat. § 19a-168b(a)( ("L'administration ne paiera pas à partir du pool et notifiera au département des services sociaux de ne pas payer plus que ce qui est disponible pour le pool").

12 Nous comprenons que, dans le cadre de la pratique administrative, les hôpitaux seront priés d'effectuer leurs paiements à l'ordre de l'État du Connecticut et de les poster à l'attention de M. Kevin Carey, Office of Health Care Access, qui s'assurera que ces fonds soient déposés sur le compte spécial de réconciliation établi conformément à la loi publique 95-160.

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Colline Dempsey

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Changer l'histoire : l'économie hétérodoxe à la rescousse !

Pour ceux qui tolèrent les dérives économiques extrêmes, il existe également une autre publication récente du MMT : J.D. Alt’s Paying Ourselves to Save the Planet: A Layman’s Explanation of Modern Money Theory. Ceci est un peu moins lisible et traite du sujet réel de la "plomberie" de l'émission de devises, un sujet qui présente un intérêt limité, du moins pour moi. Ce qui est utile dans le livre d'Alt, cependant, c'est son estimation des problèmes que l'émission d'argent pourrait résoudre.

Voici un résumé de l'estimation d'Alt&8217 de ce que le secteur public doit dépenser :

  • 30 000 milliards de dollars — Soins de santé universels
  • 2 000 milliards de dollars — Rembourser la dette étudiante
  • 1 000 milliards de dollars — Garderies
  • 1 000 milliards de dollars — Des logements abordables pour tous
  • 4 000 milliards de dollars — Réhabilitation des infrastructures
  • 60 000 milliards de dollars — Décarbonisation et atténuation des dommages causés par notre catastrophe climatique

Total : 98 000 milliards de dollars (Notez que la publication de ce livre a précédé la pandémie actuelle, alors ajoutez quelques milliers de milliards pour cela aussi.)

Ce chiffre est totalement impossible pour les économistes conventionnels d'imaginer que le gouvernement collecte des impôts, beaucoup moins de dépenses, mais pas pour le MMT.

Si les économistes conventionnels réussissent, nous n'aurons qu'à faire face à la catastrophe que le non-respect de ce qui précède provoquera. Si vous pensez que les émeutes et les pandémies ne sont pas amusantes, préparez-vous pour plus de la même chose si les gourous de l'austérité de l'économie conventionnelle néoclassique ont leur chemin.

Un dernier commentaire sur les calculs d'Alt’ : son estimation des coûts des soins de santé ne comprend aucune des économies de coûts qui sont assez peu controversées. Le système actuel des États-Unis coûte environ le double du coût des systèmes à payeur unique dans le monde. Comment pouvons-nous nous permettre quelque chose qui coûte deux fois moins cher ? Mon Dieu ! Je me demande!

Pendant ce temps, dans un récent cours d'économie hétérodoxe, un étudiant m'a demandé “Comment changer l'histoire ?”

L'énormité de cette question me troubla alors. J'ai répondu « Je ne sais pas » immédiatement, plutôt que de demander intelligemment « Vous voulez dire en plus d'assister à un cours d'économie hétérodoxe ? » Mais les questions sont bonnes, et comme j'y ai pensé, l'un des plus stimulants.

Tout d'abord, imaginez ce qu'il a fallu pour le demander. L'étudiante a levé son regard de ses préoccupations quotidiennes pour réfléchir au sort de l'humanité. C'était comme si elle s'imaginait dans un bus avec le reste de l'humanité, voyait le bus se diriger vers une destination moins qu'optimale et posait la question judicieuse : « Où est le volant sur cette chose ? » Il faut une conscience avancée pour formuler une telle question.

UNEQuoi qu'il en soit, je n'ai aucune réponse judicieuse sur la façon de changer l'histoire, mais la question a duré. Napoléon dit que ce sont les familles qui lisent qui vont changer le monde. Il y a même des gens qui spéculent qu'il existe des « lois » au progrès de l'histoire. Dans tous les cas, cette question qui suscite la réflexion, et d'autres comme celle-ci, est la raison pour laquelle je continue d'offrir le cours d'économie hétérodoxe pour la CSUS Renaissance Society.


Voir la vidéo: RACONTER LHISTOIRE. avec Manon Bril, vidéaste et docteure en histoire (Janvier 2022).